目 录
报告开篇和事故性质认定 1一、事故发生基本情况 2（一）事故发生单位概况 2（二）事故相关单位概况 3（三）事故发生相关、事故相关单位相互关系 4二、事故发生单位和地点 5三、事故发生时间及人员伤亡情况 5四、事故经过及应急救援情况 6五、事故报告与善后处理 9六、事故原因分析和事故性质 9（一）直接原因 9（二）间接原因 10（三）事故性质 11七、 对责任单位和有关责任人员的处理建议 11（一）免于追究责任的人员 11（二）对责任单位和有关人员追究责任的处理建议 11（三）对事故责任单位处理人员的建议 12（四）对事故相关政府及部门单位处理建议 13八、整改措施及建议 13
报告开篇和事故性质认定
宁波劳务服务有限公司 “11・23” 一般机械伤害事故调查报告
2024 年 11 月 23 日，宁波锦乾劳务服务有限公司劳务人员（以下简称锦乾公司）在黄石港宏新材料科技有限公司（港宏公司）检修重锤反击式破碎机（以下简称锤破机）工作中，发生一起一般机械伤害事故，造成一人死亡、一人受伤，直接经济损失约 180 万元。
事故发生后，黄石新港（物流）工业园区管委会（以下简称 “新港园区”）高度重视，相关领导迅速赶赴现场，指导事故处置和调查工作。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 354 号）的规定，11 月 28 日，黄石新港（物流）工业园区管委会成立了由党工委委员、管委会相关副主任任组长，园区经发局主要负责人任副组长，园区经发局、公安分局、金海管理区、党群工作部（工会）、纪检监察工委相关同志为成员的宁波锦乾劳务服务有限公司 “11・23” 一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并聘请第三方安全技术咨询有限公司相关专家对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照 “四不放过” 和 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的问题，提出了事故防范措施建议。
经调查认定，该事故是一起因工作人员安全意识淡薄，违章作业，违章操作。当事人在二破车间 2# 锤破机内部切割隔筛板作业时未严格落实危险作业审批制度，中控室机器设备启停控制操作未落实专人负责，由于企业其他工作人员在中控室误操作导致二破车间 2# 锤破机机器启动后 2 名工作人员被卷入机器内造成一人死亡一人受伤的一般机械伤害生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
锦乾公司（全称宁波锦乾劳务服务有限公司），2021 年 3 月 3 日注册成立，类型为有限责任公司（自然人独资）；持有宁波市北仑区市场监督管理局颁发的《营业执照》。公司住所：浙江省宁波市北仑区辖区内；法定代表人：倪某某；经营范围：一般项目：劳务服务 (不含劳务派遣)；装卸搬运；建筑工程机械与设备租赁；信息咨询服务 (不含许可类信息咨询服务)；城市绿化管理；园林绿化工程施工；土石方工程施工；对外承工程；人力资源服务 (不含执业中介话动、劳务派遣服务)(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目：建筑劳务分包；工程造价咨询业务。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）
锦乾公司实际控制人为虞某某（法人倪某某之丈夫），主要从事石料加工劳务服务，总人数 23 人，持有建筑企业施工劳务资质 (施工劳务不分等级)。成立了安全生产部，部长朱某某；建立了安全管理制度、安全生产责任制、安全操作规程和生产安全事故应急预案。企业安全生产主要负责人和安全管理人员未持证；特种作业人员马某某持有焊接与热切割特种作业操作证，有限期自 2023 年 11 月 24 日－2029 年 11 月 23 日；何某某持有低压电工特种作业操作证，有限期自 2019 年 12 月 23 日－2025 年 12 月 22 日。
（二）事故相关单位
1. 港宏公司（全称黄石港宏新材料科技有限公司），2016 年 10 月 25 日注册成立，类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；持有阳新县市场监督管理局颁发的《营业执照》。公司住所：黄石市金海开发区辖区内；法定代表人：陆某某；经营范围：许可项目：矿产资源 (非煤矿山) 开采。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。 一般项目：石灰和石膏制造；建筑用石加工；建筑材料销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。(除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)
港宏公司为一家混合所有制企业，由鄂东矿业投资集团股份有限公司（占股份 51%）和民营股东黄石市新冶钙业有限公司（占股份 49%）组成，其日常生产经营活动由新冶钙业公司组织开展，主营业务包括：石灰石、建筑用石料开采、石灰石深加工、冶金石灰生产和销售等。该公司现有员工 48 人，设置安环部、生产调度部、环卫部、财务部、市场部采购部、化验室、综合办公室等二级机构，成立了以董事长刘某某为组长、总经理陆某某为副组长的安全生产委员会，建立了安全生产管理制度和安全操作规程。该公司于 2024 年 9 月 4 日取得《安全生产许可证》，许可范围：建筑石料用灰岩露天开采，有效期至 2027 年 9 月 3 日；安全生产主要负责人陆某某和安全管理人员皮某某、魏某某、黄某某持有的《安全生产知识和管理能力考核合格证》并在有限期内。
（三）事故发生单位、事故相关单位相互关系
港宏公司过渡生产阶段，新的经营模式尚未确定，为推进生产经营正常开展，实现安全生产许可证延续和绿色矿山入名录库按期完成，保障矿山合法有效存续，经股东协商同意，建筑石料加工的劳务工作仍延续前期在港宏公司从事建筑石料加工的锦乾公司。
2024 年 7 月 17 日，港宏公司（发包方、甲方）与锦乾公司（承包方、乙方）协商签订《石料加工劳务承包合同》，甲方将新、老两条生产线加工劳务承包给乙方，明确承包期限及工作内容、综合劳动报酬、劳务承包机械及相关费用、安全风险保证金及安全责任和双方的权利与义务等内容；同时甲、乙双方签订《承包安全生产管理协议》，明确承包主要内容、项目工期、双方承诺、安全投入和资金保障、安全设施和施工条件、隐患排查与治理、事故应急救援、安全检查与考评等事项。
2024 年 7 月 17 日，锦乾公司对内发布《任职通知》：任命虞某某为锦乾公司总经理，全面负责锦乾公司在港宏公司石料加工劳务承包项目的经营管理工作；发布《关于成立安全生产部的通知》：任命朱某某为安全生产部部长，加强锦乾公司在港宏公司石料加工劳务承包项目的安全生产管理工作。同时，配备班组长、机修工、电工、焊工、放料工、卫生清理工、监控员等岗位人员。
二、事故发生单位及地点
事故发生单位：宁波锦乾劳务服务有限公司。事故发生地点：黄石港宏新材料科技有限公司新生产线二破加工车间。
三、事故发生时间及人员伤亡情况
1. 事故发生时间：2024 年 11 月 23 日 12 时 24 分左右。2. 人员伤亡情况：1 人死亡、1 人受伤，直接经济损失约 180 万元。
死者谢某某，男，35 岁，系宁波锦乾公司劳务人员，机修工。谢某某于 2024 年 9 月 18 日入职锦乾公司同时签订《劳动合同》，入职时身体健康，经安全教育培训考试合格后上岗。
伤者聂某某，男，31 岁，系宁波锦乾公司劳务人员，碎石加工车间机修班班长。聂某某于 2022 年 5 月 9 日入职锦乾公司，2024 年 7 月 17 日重新签订《劳动合同》，入职时身体健康，经安全教育培训考试合格后上岗。
四、事故经过及应急救援情况
2024 年 11 月 22 日，港宏公司新生产线 (新冶钙业所建) 二破车间白班班长聂某某安排本班检修工冯某某检查 2# 锤破机锤头使用情况，冯某某在断电情况下进入 2# 锤破机内检查拍照发给聂某某，聂某某看过照片后将锤头被磨损需要更换的情况报告安全生产负责人朱某某，朱某某同意并安排晚班人员更换。15 时左右，聂某某带领检修工谢某某、马某某、冯某某、冯某、谢某共 6 人，拆开 2# 锤破机外壳上端盖，至 16 时 50 分左右下班。
22 日 18 时左右，晚班班长皮某某按照朱某某的工作布置安排 3 名检修工更换锤头，至 23 日 0 时 30 分左右，新锤头更换完毕；因后续需要试运转，晚班人员没有回装锤破机上端盖，关闭车间厂房东、西两侧卷帘门后下班。
23 日上午，白班检修人员在老生产线进行检修维护工作；11 时 20 分左右，吃过中午午饭后，朱某某安排聂某某带领白班检修工，对更换新锤头后的 2# 锤破机试运转。
11 分 25 分左右，监控员中午回家吃午饭而不在岗，聂某某来到中控室在电脑画面上亲自操作启动 2# 锤破机进行第一次试运转，试运转中发现锤头撞击隔筛板，产生火花和发出异常响声，聂某某操作停止锤破机运行；朱某某在附近巡视工作时听到异常响声后来到现场，聂某某从中控室返回现场与朱某某共同查看故障情况，确认故障原因为新锤头与隔筛板卡涩。其后，聂某某组织检修人员卸下锤破机外壳斜盖板准备吊起隔筛板处理故障，朱某某离开检修现场巡视其他工作。
12 分 10 分左右，从锤破机内起吊拆除两块隔筛板板后，聂某某来到中控室准备再次操作试运转，此时朱某某已返回在中控室，朱某某在电脑上画面点开锤破机操作面板，按下 “启动” 按键启动 2# 锤破机进行第二次试运转，发现锤破机仍有异响与火花，朱某某按下 “停止” 按键停止锤破机运转（但未关闭该操作面板），同时交代聂某某检修时要停电作业。聂某某返回现场继续吊起隔筛板，发现第三块隔筛板因变形被卡住而不能起吊，需要进行切割；随后聂某某站在锤破上指挥，谢某某进入锤破机内进行切割作业，焊工马某某在锤破旁边切割其它变形的筛板，冯某与冯某某在车间打杂和配合隔筛板起吊工作。
12 时 23 分左右，作业时灰尘较多，聂某某在检修现场微信联系位于中控室的朱某某开启二破车间除尘风机收尘，朱某某在电脑上点开二破车间除尘风机操作面板，按下 “启动” 按键开启除尘风机运行后关闭了该操作面板。
12 时 24 分左右，朱某某忽然发现电脑画面仍有一个操作面板，其 “运行” 图标显示灰色、“备妥” 图标显示绿色，朱某某误以为除尘风机未开启，于是再次点击 “启动” 按键，误启动了 2# 锤破机运转；站在锤破机转轴上的聂某某随即被转入锤破机内隔筛板孔洞掉落至其底部 202 输送皮带中，位于锤破机内切割隔筛板的谢某某被转轴带动绕转轴旋转撞击两周后落入其底部 202 输送皮带上。朱某某在中控室抬头发现视频监控中的 2# 锤破机异常启动，立即按下 “停止” 按键停止 2# 锤破机运转。
12 时 25 分，马某某发现锤破启动，有人受伤，立即打电话报告港宏公司领导；冯某打电话报告锦乾劳务公司负责人，相关领导接报告后立即赶赴现场组织救援。
12 时 30 分左右，值班领导魏某某、安全生产副总经理皮某某、安环部部长黄某某、露采车间负责人吴某某等人相继赶到现场，迅速组织附近几名员工将谢某某从锤破机底部输送皮带上抬出至东侧坡下运输廊道外侧空地，发现谢某某头部受伤较重，谢某某的弟弟谢某坐在谢某某旁边触摸谢某某有心跳，立即进行心肺复苏，但谢某某一直没有反应；皮某某、魏某某等数名管理人员随同作业人员一起进入廊道查看，发现伤者聂某某仍被卡在锤破机下面的输送皮带中，能顺利进行语言交流，聂某某表示其腰部、背部、右手、右脚均疼痛，有骨折可能，皮某某作出暂不要移动伤者的指示，以免加重伤情。
12 时 38 分，魏某某拨打 120 急救电话，接听人员为阳新人民医院工作人员，其表示黄石 120 急救中心距离较近，能更快到达现场；魏某某随即拨打黄石 120 急救中心电话，黄石 120 急救中心人员接到电话迅速安排救护车出发，途中始终与魏某某保持联系，多次电话沟通询问事故地点、事故原因、受伤者人数、伤者伤情等，并添加微信发送定位。
13 时 30 分左右，黄石市中心医院急救车到达现场，在港宏公司员工的协助下，谢某某被抬上救护车，一名医生借助医疗器械检查谢某某身体状况，约一分钟后告知谢某某已死亡，无法进行救治。因谢某表示谢某某仍有心跳，在公司数名安管人员的一再要求下，医生再次对谢某某进行检查，检查之后仍宣告谢某某已死亡，已经无需救治。
13 时 45 分，聂某某从现场被抬出至 120 救护车，两名同事陪同护送聂某某前往黄石市中心医院治疗。
五、事故报告与善后处理
当天下午 14 时 30 分许，港宏公司生产副总皮某某打电话经发局报告锦乾公司的设备维修工人在港宏公司二破车间维修 2 号锤破时发生一起机械伤害事故。在进行了初步情况核实后，新港园区经发局于 15 时 20 分许向黄石市应急管理局报告了该起事故。11 月 27 日，在黄石港宏新材料科技有限公司的牵头处理下，宁波锦乾劳务服务有限公司与死者家属签署赔偿协议，死者遗体按规定完成火化及安葬，善后工作处理完毕。
六、事故原因和性质
（一）直接原因
人的不安全行为。锦乾公司管理人员朱某某疏忽大意，没有仔细辨认与核对电脑画面上操作控制面板的名称编号和所控制的对象，误认为 2# 锤破机的操作面板及其状态图标显示为除尘风机的操作面板及其状态图标显示，误启动处于检修状态且有人员在其内部作业的 2# 锤破，是造成此起事故的直接原因。
（二）间接原因
1. 承包单位管理能力不足，履行合同协议不到位。一是外包单位安全管理机构不健全，作为一个独立法人承包单位，未建立自己的安全生产管理架构。二是被任命为发包单位总经理的虞某某生产现场管理频次不足，未按合同要求配备专职安全员。三是生产主要负责人和安全管理人员未经培训并取得上岗资格证件，安全生产管理能力不足。
2. 锤破机检修作业安全措施不完善。一是进入锤破机内危险作业手续不全，未按照《危险作业安全管理制度》要求填写有限空间《危险作业安全审批表》。二是进入 2# 锤破机内检修作业前没有断电挂牌，不能从根本上有效防止误启动而造成人身伤害事故。三是工作协调、联系与监护不到位，现场作业人员与中控室操作人员联络不连续、不及时，操作监护缺失。
3. 安全教育培训工作不到位。一是锦乾公司《安全教育培训管理制度》执行与落实不到位，当事人谢某某处于入职不足三个月的实习期，未经培训取证而从事热切割特种作业。二是朱某某从小班班长提升担任安全生产负责人，以及聂某某从普通员工提升担任班组长均不到两个月，均未接受相应岗位安全教育培训，其组织协调与安全管理能力均显不足。相关人员安全意识淡薄，对作业环境危险有害因素认知不足、自保和互保安全技能欠缺，站位不当、违章操作等，体现出安全教育培训工作欠缺和不到位。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441－86）和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令 [2007] 第 493 号) 之划分，宁波锦乾劳务服务有限公司 “11・23” 一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
七、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议
（一） 免于追究责任的人员
谢某某，男，35 岁，当事人安全意识淡薄，在生产车间锤破机器内部实施动火作业，未经过专门的安全教育培训取得相应的资格证书从事氧焊切割作业，在发现有直接危及人身安全时未停止作业撤离现场，也未采取有效的安全防护措施，被卷入机械设备内受伤，经抢救无效死亡，免于责任追究。
（二） 建议给予行政处罚的责任单位和人员
1、宁波锦乾劳务服务有限公司：安全主体责任落实不力，未建立健全全员安全生产责任制，未健全风险防范化解机制，未加强从业人员安全生产教育和培训，未加强安全生产管理，对事故的发生负有主体责任。建议由新港园区经发局根照《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定给予其行政处罚。
2、虞某某：男，56 岁，宁波锦乾劳务服务有限公司实际控制人。督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急预案及演练，对事故的发生负有领导责任，建议由新港园区经发局依据《安全生产法》第九十五条第一项之规定给予其行政处罚。
（三）建议事故相关责任单位处理的人员
1、 朱某某：男，47 岁，宁波锦乾劳务服务有限公司现场安全生产负责人。作为公司安全管理人未对锦乾公司从业人员安全教育培训及安全交底等事前安全风险管控工作不到位，未定期进行安全监督检查，对事故的发生负有管理责任，建议由宁波锦乾劳务服务有限公司依照企业管理规定给予处理。
2、 聂某某：男，31 岁，作为宁波锦乾劳务服务有限公司机修班小班长，在作业前未进行安全技术交底，现场安全防护设施落实不到位，违章指挥从业人员作业，对事故的发生负有管理责任，建议由宁波锦乾劳务服务有限公司依照企业管理规定给予处理。
3、 皮某某：男，54 岁，黄石港宏新材料科技有限公司生产副总，对外包单位督促、检查安全生产工作不到位，对外包单位相关从业人员资质审查把控不严，对外包单位的从业人员安全培训和教育不到位，未加强对外包单位的特种作业人员危险作业安全管控，对事故的发生负有领导责任，建议由黄石港宏新材料科技有限公司依照企业管理规定给予处理。
4、 黄某某：男，60 岁，黄石港宏新材料科技有限公司安全管理人员，对外包单位相关从业人员未落实严格审核制度，日常安全生产中安全隐患排查不到位，未对外包单位作业时安全技术交底，现场安全防护措施检查不到位，对事故发生负有管理责任，建议由黄石港宏新材料科技有限公司依照企业管理规定给予处理。
（四）建议给予处理的政府部门
金海管理区：督促指导宁波锦乾劳务服务有限公司落实安全主体责任不力，履行属地安全管理责任不到位，建议金海管理区向黄石新港园区管委会作出书面检查。
新港园区经发局：作为行业安全监管部门，督促指导宁波锦乾劳务服务有限公司落实安全主体责任不力，日常安全监管不到位，建议园区经发局向黄石新港园区管委会作出书面检查。
八、整改措施与建议
1. 规范承包单位管理，提高安全管理能力水平。一是承包单位作为独立法人单位，应按要求成立自己的安全生产管理机构，按合同协议配备专职安全生产管理人员。二是企业安全生产主要负责人和安全管理人员应当按要求经培训合格，具备安全生产管理相应的能力水平，持证上岗。
2. 制定、完善和落实安全管理制度与操作规程。一是制定电动机械设备检修作业规程，将有限空间等危险作业审批程序和要求纳入其中，将 “断电挂牌” 等重要环节和重点要求纳入其内。二是完善《安全教育培训管理制度》，将新员工入职、班组长和车间安全生产负责人任职，以及 “三类人员”（含特种作业人员）履职的基本条件和持证上岗基本要求写入其中，做到有章可行。三是严格考察选人用人，落实各级人员安全责任制。
3. 加强现场管理与工作监护。一是合理安排重要检修工作时间，将危险作业安排在各岗位人员到齐并在岗时间进行，避免非岗位人员不熟练顶替操作行为。二是加强工作协调与联络，保持危险作业前和作业中的不间断联络，避免因联络不畅、发现和制止不及时而造成并扩大事故。三是加强工作监护，做好电动机械设备启动前的安全确认，避免因站位不当和误操作而造成的人身伤害事故，切实做到 “四不伤害”。
4. 扎实开展全员安全教育培训工作。一是加强全员入职安全教育培训与考试考核，增强岗位针对性，切实将三级安全教育工作做细、做实、做足，将违章操作和违章作业可能造成人身伤亡的风险讲深、讲透。二是特别要加强对新升职班组长和车间安全生产负责人的安全教育培训，安排专门时间和对应的内容进行有针对性的岗位培训与考核，培训与考核不合格禁止上岗，切实提高相关人员基本的管理能力水平，确保其具备规避安全风险基本的安全意识和安全技能。
宁波锦乾劳务服务有限公司“11・23” 一般机械伤害事故调查组
2025 年 1 月 6 日