目录
报告开篇和事故性质认定1
一、基本情况2
（一）事故发生单位概况2
（二）事故相关单位概况3
（三）事故发生单位、事故相关单位相互关系6
二、事故发生单位及地点8
三、事故发生时间及人员伤亡情况8
四、事故经过及应急救援情况8
五、事故报告与善后处理10
六、事故原因分析和事故性质认定10
（一）直接原因分析10
（二）间接原因分析12
（三）事故性质认定12
七、对有关责任单位和人员的处理建议13
（一）免于追究责任的人员13
（二）对事故相关单位的处理建议13
（三）建议给予处理的政府部门13
八、整改措施及建议14
湖北双科智能设备制造有限公司
“1·14”一般事故调查报告
2024年1月14日，湖北双科智能设备制造有限公司（以下简称“双科公司”）雇佣的一名劳务人员在黄石新兴管业有限公司新港分公司（以下简称“新兴管业新港公司”）冷模整涂车间作业中，发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。
事故发生后，黄石新港（物流）工业园区管委会（以下简称“新港园区”）高度重视，相关领导迅速赶赴现场，指导事故处置和调查工作。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，2024年12月25日，黄石新港（物流）工业园区管委会成立了由党工委委员、管委会副主任李伟同志任组长，园区经发局局长王海亚任副组长，园区经发局、公安分局、党群工作部（工会）、纪检监察工委相关同志为成员的湖北双科智能设备制造有限公司“1·14”一般事故调查组（以下简称“事故调查组”）开展事故调查工作，并聘请黄石市安良安全技术咨询有限公司相关专家对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，对事故原因进行了分析认定，并对事故性质作出了认定。
经调查认定，该起事故系从业人员在生产经营活动过程中突发疾病（非遭受外部能量意外释放造成的肌体创伤）导致死亡，不属于生产安全事故。依据《生产安全事故统计管理办法》（安监总厅统计〔2016〕80号）第六条第（三）项之规定，建议对该起事故予以统计核销。
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
湖北双科智能设备制造有限公司（简称双科公司），2020年4月24日注册成立，类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；持有黄石市黄石港区市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91420200MA49FB1Q3F。公司住所：湖北省黄石市黄石港区黄石大道1129号；法定代表人：彭某某。
经营范围：一般项目：机械零件、零部件加工；机械零件、零部件销售；智能车载设备制造；专用设备制造（不含许可类专业设备制造）；新能源原动设备制造；物料搬运装备制造；通用设备制造（不含特种设备制造）；金属加工机械制造；智能家庭消费设备制造；环境保护专用设备制造；除尘技术装备制造；燃煤烟气脱硫脱硝装备制造；污泥处理装备制造；生活垃圾处理装备制造；减振降噪设备制造；环境应急技术装备制造；冶金专用设备制造；冶金专用设备销售；专用设备修理；可穿戴智能设备制造；智能基础制造装备制造；智能仪器仪表制造；智能仓储装备销售；智能物料搬运装备销售；智能港口装卸设备销售；智能仪器仪表销售；智能机器人的研发；人工智能行业应用系统集成服务；合成材料制造（不含危险化学品）；锻件及粉末冶金制品制造；锻件及粉末冶金制品销售；新材料技术研发；矿山机械制造；矿山机械销售；金属材料销售；环境保护专用设备销售；有色金属合金销售；金属制品研发；金属制品销售；金属链条及其他金属制品制造；普通机械设备安装服务；工业机器人安装、维修；装卸搬运；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；特种设备销售；劳务服务（不含劳务派遣）；国内货物运输代理；租赁服务（不含许可类租赁服务）；新兴能源技术研发；合同能源管理；节能管理服务；资源再生利用技术研发。
许可项目：特种设备制造；特种设备安装改造修理；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；道路货物运输（不含危险货物）。
双科公司现有员工284人，采用四班两倒工作制，公司由行政部、综合办公室、生产部、财务部、经营管理部、后勤部等6个部门组成，法人彭某某担任董事长，配备专职安全生产管理人员3名，董事长彭某某，专职安全管理人员周某、周某、黄某持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》并在有效期内。
（二）事故相关单位概况
黄石新兴管业有限公司新港分公司（简称新兴管业新港公司），2020年8月14日注册成立，类型为有限责任公司分公司（外商投资企业与内资合资）；持有阳新县市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：914202222MA49JHFWX2。公司住所：黄石新港（物流）工业园区海洲大道6号；法定代表人：王某某。
经营范围：开发、生产及销售各种类型的球墨铁铸管、管件、排水管及其它铸造产品；为自行生产的产品提供售后服务、技术支持及其他客户服务；批发零售境内采购的产品；自营和代理各类商品和技术的进出口（国家禁止或限制进出口的商品和技术除外）；管道施工（不含压力管道）；普通货运；在港口区域外从事货物搬运装卸服务、仓储服务；金属结构件加工及制作；再生资源回收及销售（不含固体废物、危险废物、报废汽车等需经相关部门批准的项目）；热力、煤气生产和供应；自来水供应。
新兴管业新港公司为新兴管业公司从黄石市下陆区搬迁至黄石新港（物流）工业园区后重新办理营业执照成立的公司，新兴管业新港公司的负责人与原新兴管业公司法定代表人同为王某某，主要营业范围不变，新增了“再生资源回收及销售（不含固体废物、危险废物、报废汽车等需经相关部门批准的项目）；热力、煤气生产和供应；自来水供应”。
2021年，新兴管业公司在黄石新港（物流）工业园区海洲大道6号投资21.8亿元，占地约1021亩，设计年产55-63万吨铸管、40万吨铸件及铸造生铁产品生产线及配套设施。主要设备包含一台135m带式烧结生产线；一座68m高炉；13万吨DN80-300球墨铸管生产车间；25万吨DN350-1000球墨铸管生产车间；25万吨DN1100-3000球墨铸管生产车间；2万吨钢模等铸件生产线；35万吨优质铸造生铁生产线；配套110kV变电站、5万立方米煤气柜（10kPa）、6000Nm³/h制氧站、12MW高炉煤气抽凝式发电机组（兼供蒸汽）、污水处理等公辅设施项目。
新兴管业新港公司于2021年5月开工建设，2023年5月投入试生产，用工总人数2070人（包括外用工），采用四班两倒工作制，内设职业健康安全生产委员会，由董事长担任安委会主任，下设安全管理办公室，委员会成员由公司领导及党委、生产、设备、安全、能环、财务等17个部室和4个生产实业部部长组成。主要负责人王某某、分管负责人孟某某和安全部门负责人张某某和安全管理人员李某某、靳某等持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》并在有效期内。其他安全管理人员持有《中级注册安全工程师资格证》。
（三）事故发生单位、事故相关单位相互关系
宏业人力公司（乙方）向双科公司（甲方）提供劳务派遣服务，甲乙双方于2022年5月1日签订《劳务派遣协议》明确：甲方按需对乙方派遣人员进行岗位职责及各项规章制度的培训，培训须有记录；甲方不得指挥、安排乙方派遣人员从事违规、违章操作和危害公益的工作，否则由此造成乙方或派遣人员的损害，甲方应赔偿由此产生的经济损失并承担一切后果。
双科公司（乙方）为新兴管业新港公司外协承包服务单位，2022年9月1日，乙方与新兴管业公司（甲方）签订《承包协议书》，承包服务内容及标准包括：1.乙方承包甲方的铸管工序部分生产任务，乙方按照甲方的要求，组织必需数量的员工在甲方现场进行作业，人员素质、技术等级必须满足甲方要求并保持相对稳定；2.乙方须遵守甲方及其所属部门的有关管理制度和纪律，严格遵守和执行国家规范安全守则，建立安全管理制度，组织生产作业，乙方所有人员必须经过规定的安全培训后方可上岗作业；3.乙方须根据有关法律法规设置安全生产管理机构，或配备专职（兼职）安全生产管理人员；4.甲方依照乙方承包完成的工作任务，按照铸管入库产量130元/吨（含税）进行费用结算；5.甲方要向乙方进行全面安全技术交底。
死者乐某某，男，49岁，初中学历。2015年4月3日至20日，乐某某经三级安全教育培训后入职新兴管业公司；事发前担任冷模整涂搅料工。乐某某与宏业人力公司最近签订《劳动合同》，有效期自2023年5月1日至2025年5月1日，宏业人力公司为乐某某购买《工伤保险》。
二、事故发生单位及地点
事故发生单位：湖北双科智能设备制造有限公司。
事故发生地点：新兴管业新港公司冷模整涂车间。
三、事故发生时间及人员伤亡情况
1.事故发生时间：2024年1月14日19时30分左右。
2.人员伤亡情况：1人死亡，直接经济损失约140万元。
死者乐某某，男，49岁，家庭住址湖北省大冶市还地桥镇东庄村，初中学历。2015年4月3日至20日，乐某某经三级安全教育培训后入职新兴管业公司；事发前担任冷模整涂搅料工。乐某某与宏业人力公司最近签订《劳动合同》，有效期自2023年5月1日至2025年5月1日。
四、事故经过及应急救援情况
2024年1月14日18时40分至19时许，新兴管业新港公司铸管部冷模整涂工序丁班班长李某某组织召开班前会。会上，李某某安排当天小线生产DN200铸管的工作任务，同时交代“接班先清理涂衬机和搅料平台区域卫生时使用电镐作业必须检查漏电保护器是否安全可靠，操作台必须挂牌上锁”等安全注意事项；会后，乐某某前往车间交接班。
19时许，相邻岗位工许某某在小线涂衬机吊装清理水泥块。
19时5分许，乐某某在小线搅料平台使用电镐清理平台地面和设备周边粘的水泥块，班长李某某到中线处理水压机故障。
19时30分许，当班同事许某某没有听到乐某某打电镐的声音，于是上到小线搅料平台查看情况，发现乐某某趴在地上，拉他没有反应。
见此情形，许某某立即通知班长李某某。
19时32分许，李某某赶到现场进行查看，检查发现乐某某没有意识，没有外伤及出血情况。李某某组织现场人员将乐某某身体放平仰卧，立即通知调度员魏某。
19时37分许，魏某赶赴现场并拨打120急救电话，同时通知总调张某、工序主管王某某、安全办陈某某、铸管部部长袁某某、书记占某等相关领导，并迅速组织进行现场急救，调度员魏某实施心肺复苏按压、李某某做人工呼吸。
20时8分许，120急救车到达现场，两名医生对乐某某进行急救，并注射了强心针（肾上腺注射）。
20时15分许，相关领导陆续到达现场协助急救。
20时50分许，医生停止抢救，宣布乐某某抢救无效死亡。
五、事故报告与善后处理
事故发生后，新兴管业新港公司按规定向新港园区经发局报告了该起事故。在进行了初步情况核实后，新港园区经发局向黄石市应急管理局报告了该起事故。
善后工作在相关部门的协调下有序开展，死者家属得到妥善安抚，相关赔偿工作已依法依规处理完毕。
六、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因分析
综合现场勘查、试验测试及问询笔录等材料分析：
1.据检测当事人曾使用过的电镐、电源线绝缘合格，试验其电源开关漏电保护器动作正常，检查测量场地附近的操作台、搅拌机、配电箱接地良好，接地电阻合格，可排除触电伤害。
2.据平台上使用的搅拌机处于停止状态，操作台挂牌上锁，进行了能源隔离，人员倒地及以上区域无转动机械设备，当事人“没有外伤、没有出血，也没有发现受什么伤害”，可排除机械伤害。
3.据事发现场无高处作业事项，平台栏杆完整，可排除高处坠落伤害。
4.据事发现场顶部为钢结构封闭平台，无高空落物伤人物件，可排除物体打击伤害。
5.据人员倒地区域为敞开式平台，经检测无有毒有害气体，氧含量合格，可排除中毒和窒息。
6.据笔录与企业提供的相关材料，未发现当事人明显外伤，且从作业到发现到死亡时间较短，可排除扭伤、跌伤、钉子扎伤等其他伤害。
7.据当班班长李某某笔录称“没有外伤、没有出血，也没有发现受什么伤害”，以及乐某某的《院前急诊病历》记载“未见明显外伤及出血”、《居民死亡医学证明（推断）书》记载直接死亡原因为“心脏性猝死”、《阳新县殡仪馆火化证明书》记载死亡原因为“病故”，结合现场勘查，未发现乐某某明显遭受外部能量意外释放而造成肌体创伤的迹象。
（二）间接原因分析
1.生产现场安全监护不够到位。事发时，当事人独自在搅料平台作业，现场未能及时发现异常情况并采取相应措施。
2.安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制不够完善。对企业员工身体状况的动态关注不足，未能建立有效的员工健康状态监测和问询机制。
3.安全教育培训工作不够扎实。对企业员工在感觉身体不适时应如何报告、如何处置等应急知识培训不够到位。
（三）事故性质认定
1.排除生产安全事故的情形。依据《生产安全事故统计管理办法》（安监总厅统计〔2016〕80号）第六条第（三）项之规定：“生产经营单位从业人员在生产经营活动过程中，突发疾病（非遭受外部能量意外释放造成的肌体创伤）导致伤亡的”，经调查认定不属于生产安全事故，应按照第七条规定程序进行统计核销。
2.医学证据充分确凿。乐某某的《院前急诊病历》记载“未见明显外伤及出血”；《居民死亡医学证明（推断）书》记载直接死亡原因为“心脏性猝死”；《阳新县殡仪馆火化证明书》记载死亡原因为“病故”。2024年5月，开发区·铁山区卫生健康局出具《回复函》，明确认定：“太子镇卫生院当时签发的乐某某《居民死亡医学证明（推断）书》符合相关规范。”
3.技术鉴定结论一致。湖北双科智能设备制造有限公司“1·14”一般事故技术鉴定报告认定：现场未发现明显外力致命痕迹，乐某某存在病发（非遭受外部能量意外释放造成的肌体创伤）致死的可能性。
4.家属意见明确。事故发生后，经征求死者家属意见，家属不同意进行尸体解剖检验。
5.调查组集体会商研判。事故调查组经集体会商研判认为：现场未发现乐某某遭受外部能量意外释放而造成肌体创伤的迹象，医学证明文件一致认定死因为“心脏性猝死”“病故”，且卫健部门已确认死亡证明合法有效。现有证据足以认定乐某某系突发疾病导致死亡，非遭受外部能量意外释放造成的肌体创伤。
综合以上分析，事故调查组认定：湖北双科智能设备制造有限公司“1·14”事故系从业人员在生产经营活动过程中突发疾病（非遭受外部能量意外释放造成的肌体创伤）导致死亡，不属于生产安全事故。依据《生产安全事故统计管理办法》（安监总厅统计〔2016〕80号）第六条第（三）项、第七条之规定，建议对该起事故予以统计核销。
七、对有关责任单位和人员的处理建议
（一）免于追究责任的人员
乐某某，男，49岁，在作业过程中突发疾病倒地，经抢救无效死亡。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。
（二）对事故相关单位的处理建议
湖北双科智能设备制造有限公司：安全主体责任落实不够到位，未健全风险防范化解机制，未加强从业人员安全生产教育和培训，未加强安全生产管理，对事故的发生负有管理责任。鉴于该起事故不属于生产安全事故，建议由新港园区经发局依法依规对其安全生产管理方面存在的薄弱环节进行督促整改，不予行政处罚。（三）建议给予处理的政府部门
新港园区经发局：应以此事故为鉴，进一步加强对辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查，特别是对外包单位和劳务派遣人员安全管理薄弱环节的监管，切实履行行业安全监管职责。
八、整改措施及建议
1.加强对生产现场的安全监督管控。一是酌情加设生产现场视频监控，做到全覆盖；二是加强现场作业人员的监护，特别是加强低温等环境条件下的工作监护，以便出现异常情况能及时发现和得到快速处理。
2.进一步完善安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制。一是加强人员精神面貌的观察和身体状况的问询；二是各岗位员工在感觉身体不适时要及时告知班长和互保对子。
3.加强安全教育培训工作。一是加强对全体员工的安全教育培训，特别是应急知识和自救互救能力的培训；二是建立员工健康状态日常监测和报告制度，确保员工在身体不适时能够及时获得帮助。
4.切实履行属地管理和行业监管职责。新港园区经发局要加强对本辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查，切实履行好行业安全监管职责。
湖北双科智能设备制造有限公司“1·14”一般事故调查组
2026年07月02日