2023年4月19日13时53分左右，黄石泰富机械设备租赁有限公司在黄石秦河新材料股份有限公司料场发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约120万元。
为尽快查明事故原因，明确事故性质，分清事故责任，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）相关规定，黄石新港（物流）工业园区管委会成立了由区经发局牵头，区纪检监察工委、区公安分局、区党群工作部（工会）组成的黄石泰富机械设备租赁有限公司“4·19”一般车辆伤害事故联合调查组，并聘请相关专家参与事故调查工作，依法对此起事故进行全面调查。调查组委托黄石市安全技术学会对事故原因进行了技术鉴定。
调查认定：黄石泰富机械设备租赁有限公司“4·19”一般车辆伤害事故是一起当事人死者郑某满无视安全警示标志标识，冒险抄近路穿行有铲车作业的危险场所，作业环境现场噪音较大，司机倒车操作中不够谨慎细致、观察瞭望不及时造成铲车倒车时避让不及，被铲车后右车轮碾压造成的安全生产责任事故。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
黄石泰富机械设备租赁有限公司（以下简称泰富机械租赁公司），2021年2月24日注册成立，类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；持有阳新县市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91420222MA49P4K4XQ。公司住所：湖北省黄石市阳新县韦源口镇棠梨湖还建楼区域，法定代表人：谭梦，经营范围：许可项目：电力设施承装、承修、承试；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目经相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：机械设备租赁；普通机械设备安装服务；环境保护专用设备销售；电力电子元器件销售；润滑油销售；五金产品批发；五金产品零售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；电线、电缆经营；机械零件、零部件销售；土石方工程施工；劳务服务。（不含劳务派遣）（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）
依据营业执照和笔录，泰富机械租赁公司法定代表人为谭梦，实际负责人为李祥鹏，是李祥鹏借用堂弟谭梦的身份证注册的公司；公司安全和业务均由李祥鹏全面负责，没有其他安全管理人员，没有按规定制定相关安全管理制度，没有按规定组织对员工进行入厂安全教育培训。目前，泰富机械租赁公司所属3名铲车操作人员中，杨志齐取得装载机操作证，刘富仁和黄州平没有持操作证；公司为刘富仁和黄州平购买了保险，未替杨志齐购买。
（二）事故发生相关单位
黄石秦河新材料股份有限公司（以下简称秦河材料公司），2020年1月7日注册成立，类型为其他股份有限公司（非上市）；持有黄石市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91420200MA49E8HW0P。公司住所：黄石市新港科技创业园B栋3-2号，法定代表人：黄华。经营范围：一般项目：新材料技术研发；新材料技术推广服务；建筑用钢筋产品销售；钢压延加工；金属结构制造；金属结构销售；金属加工机械制造；砼结构构建制造；砼结构构建销售；水泥制品制造；水泥制品销售；非金属矿物制品制造；非金属矿及制品销售；高铁设备、配件销售；轻质建材材料制造；轻质建材材料销售；装卸搬运（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；许可项目：建筑用钢筋产品生产；道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准）。
秦河材料公司于2021年11月4日取得《建筑业企业资质证书》，有效期至2026年10月31日，搅拌混凝土专业承包不分等级。
秦河材料公司于2022年3月15日《任命书》（公司政字〔2022〕3号文件）任命王飞为安全生产主要负责人，李丹妮、申智磊、韩效东、邓山秀为安全生产管理人员；于2022年3月18日发布《关于成立安全领导小组的通知》（公司政字〔2022〕6号文件），成立以总经理王飞为组长、生产副总经理程庞军为副组长和李丹妮、申智磊、韩效东、邓山秀为成员的安全领导小组；王飞、李丹妮、申智磊、韩效东、邓山秀均取得《湖北省安全生产培训合格证书》并在有效期内。
（三）事故发生单位与相关单位之间的关系
2021年5月份开始，泰富机械租赁公司以提供一台铲车租赁及配套安排驾驶员的形式与秦河材料公司开展承包合作。2022年2月和5月，泰富机械租赁公司又分别增加一台共三台铲车及配套驾驶员提供承包服务。
2023年度，李祥鹏以泰富机械租赁公司（承包方、乙方）的名义，与秦河材料公司（使用单位、甲方）签订《生产用装载机（铲车）外包合同》，该合同明确：铲车承担各自车间范围内的生产上料、场地平整、物料短倒、零星杂活等工作；铲车驾驶员必须听从甲方指挥；供料部位由专人指定，铲车驾驶员应严格听从管理；铲车、驾驶员都由乙方自行安排等。承包合同期限自2023年1月1日至2023年12月31日。
（四）事故发生地点及人员伤亡情况
事故发生单位:黄石泰富机械设备租赁有限公司。
事故发生地点:黄石秦河新材料股份有限公司2#料场厂房5号料仓前过道处。
人员伤亡情况：事故造成一人死亡。死者郑某满，男，74岁，家庭住址黄石市西塞山区河口镇新港村附近。
二、事故经过及应急救援情况
2023年4月19早晨6时40分左右，杨志齐上班来到秦河材料公司2#料场厂房，先给铲车打黄油维护，然后（在7-9号料仓前场地）驾驶铲车给混凝土上料，一直作业至上午11时许休息。
下午13时左右，杨志齐按照秦河材料公司的调度（在4-5号料仓前场地）给石膏粉转料建堆。前两车石膏粉转运完后，杨志齐驾驶铲车车头朝东、车尾朝西，自西向东前进行驶通过2#料场厂房内的过道；当第三车石膏粉转运完后，杨志齐驾驶铲车车头朝西、车尾朝东，自西向东倒退行驶进入2#料场厂房内的过道。
13时52分左右，郑某满骑电瓶车进入2#料场厂房东端进出门，自东向西穿行过道；位于料场收料的秦河材料公司员工秦树风发现后，叫喊电瓶车骑行人不要过来，但未能阻止。
13时53分左右，郑某满骑行至5号料仓位置，杨志齐正驾驶铲车倒车向东行驶至此；杨志齐没有发现车后有人穿过厂房继续倒车，郑某满避让不及，被倒车行驶中的铲车后右轮碾压。杨志齐只感觉车轮压到异物，以为是压到料堆，继续倒车行驶；在秦树风挥手叫喊下，杨志齐才发觉异常停下铲车，此时铲车已压过郑某满及其骑行的电瓶车。
杨志齐下车查看，发现郑某满躺在铲车驾驶室前方地面，电瓶车倒在一旁。杨志齐随即告诉秦树风拨打120电话，自己电话向其继父李祥鹏报告情况，然后守候在郑某满身旁等待救援。
秦树风向秦河材料公司车间主任秦玉钢报告情况，秦玉钢立即通知其他人员现场增援并向安环部长韩效东、公司总经理王飞报告。
13时57分左右，王飞在外地接到报告后，立即全权委托常务副总经理徐江涛安排韩效东、程庆军、朱卫国、赵正阳全力施救和保护现场，拨打110，并向新港园区经发局报告。
14时12分左右，李祥鹏接到报告后赶到事发现场，随后120到达。经救护人员现场检查确认当事人郑某满已死亡。
三、事故报告与善后处理
下午14时左右，秦河材料公司总经理王飞将事故情况向黄石新港园区经发局报告了相关情况，在进行了初步情况核实后，园区经发局于当天15时许向新港园区管委会和黄石市应急管理局分别报告了该起事故。4月20日，在泰富机械租赁公司的牵头处理下，泰富机械租赁公司、韦源口镇信访办、黄石新港公安分局三方与死者家属签署赔偿协议，死者遗体于5月21日在黄石市殡仪馆火化，善后工作处理完毕。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
死者郑某满无视安全警示标志标识、其他工作人员的提醒，冒险抄近路穿行有铲车作业的危险场所，铲车后视觉盲区和现场噪音较大，司机倒车操作中不够谨慎细致、观察瞭望不及时，造成铲车倒车时避让不及，被铲车后右车轮碾压，是造成此起事故的直接原因。
（二）间接原因
安全管理不到位。一是泰富机械租赁公司以别人名义成立公司和承揽工程，安全管理人员配备不足，无基本安全管理制度，对从业人员安全教育培训严重缺位。这些对事故发生埋下较大安全隐患；二是秦河材料公司对外包单位资质审核、安全教育培训及安全交底等事前安全管控工作不到位；三是秦河材料公司外包工程安全管理制度不完善，未对承包单位的安全生产工作统一协调和管理，外包工作“以包代管”；四是企业本质安全管理存在缺位的情况，有效阻止无关人员进入生产厂房的安全措施不完善，现场安全警示标识不醒目完备。
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘察、现场工人及管理人员询问及公安机关提供的资料排除人为故意破坏及突发灾害因素影响。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免于追究责任的人员
郑某满，男，74岁，安全意识淡薄，在已设置安全标志标识区域冒险强行穿插正在生产作业车间，造成车辆碰撞，对事故的发生负有直接责任及主要责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。
（二）建议给予行政处罚的主体责任单位和人员
1、泰富机械租赁公司：安全主体责任落实不力，对现场作业人员安全教育、培训不到位，对事故的发生负有主体责任。黄石泰富机械设备租赁有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、二十八条第一款之规定，建议由新港园区经发局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项给予其行政处罚。
2、李祥鹏，男，45岁，黄石泰富机械租赁公司总经理、实际控制负责人。督促、检查本单位安全生产工作不力，对事故的发生负主要有领导责任，李祥鹏违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、三项之规定，建议由新港园区经发局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第第一项之规定给予其行政处罚。
（三）建议事故相关责任单位处理的人员
1、王飞，男，38岁，黄石秦河新材料股份有限公司总经理、主要负责人。对外包工程安全管理制度不完善、资质审核、安全教育培训及安全交底等事前安全管控工作不到位，对事故的发生负有领导责任，建议秦河材料公司依照企业管理规定给予处理。
2、程庞军，男，52岁，秦河材料公司生产部副经理、分管安全生产负责人。对合作单位资质审核把关不严，督促、检查本单位安全生产工作不力，对事故的发生负有领导责任，建议由秦河材料公司依照企业管理规定给予处理。
3、韩效东，男，43岁，秦河材料公司安全部副部长，日常安全生产隐患排查、作业现场安全管理不到位，对事故的发生负有管理责任，建议由秦河材料公司依照企业管理规定给予处理。
六、整改措施与建议
1、泰富机械租赁公司应切实提高安全管理水平。作为一个法人单位，应建立一套自己的安全管理制度和操作规程，生产主要负责人和车辆驾驶员应经过培训取得相应证照，具备基本的资质条件，加强对从业人员进行必要的安全教育培训，确保员工具备规避安全风险基本的安全意识和安全技能，切实做到“四不伤害”。
2、秦河材料公司作为业主方应加强安全管理，建立和完善外包工程安全管理制度，严格外包单位资质审核和对劳务用工人员资格审查，禁止外包工程发包给挂靠、借用资质的单位，加强用工管理，严肃对待新员工入厂三级安全教育培训及安全交底工作。对承包、承租单位的安全生产工作统一协调和管理，将外包人员日常安全活动纳入本企业统一管理，全面增强全员安全生产意识，杜绝“以包代管”。切实提高企业本质安全管理水平，尽快安装2#料仓厂房门窗，完善封闭隔离等安全硬措施，及时清理占用过道上的物料。加强企业日常安全检查与隐患治理，发现问题及时整改，杜绝此类事故发生。
黄石泰富机械设备租赁有限公司“4·19”一般车辆伤害事故调查组
2023年11月2日