2025 年 5 月 18 日，武穴市春玲贸易有限公司（以下简称 “武穴春玲公司”，劳务承包方）一名巡检工在华新水泥（阳新）有限公司（以下简称 “华新水泥阳新公司”，发包方）RDF（垃圾衍生燃料）入窑处置生产线 Q62-BC2 线皮带运输机尾轮转向大轴清理缠绕物料时，被卷入转向大轴内，发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 138 万元。
事故发生后，新港园区管委会高度重视，相关领导迅速赶赴现场，指导事故处置和调查工作。根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 354 号）的规定，5 月 26 日，黄石新港（物流）工业园区管委会成立由党工委委员、管委会副主任李伟任组长，园区经发局局长肖潇任副组长，园区经发局、公安分局、党群工作部（工会）、纪检监察工委相关同志为成员的武穴市春玲贸易有限公司 “5・18” 一般机械伤害事故调查组（以下简称 “事故调查组”），开展事故调查工作，并聘请黄石市安良安全技术咨询有限公司相关专家对事故原因进行技术鉴定。
事故调查组坚持 “四不放过” 和 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质与责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。
经调查认定，该事故是一起工作人员安全意识淡薄，未严格落实断电及用电作业管理制度，现场监管不到位，未落实现场作业人员互保联保制度所致。当事人在未匹配安全监护人员、未实行断电作业挂牌上锁的情况下到 Q62-BC2 线皮带运输机尾轮转向大轴清理缠绕物料，其他工作人员在不清楚有人作业的情况下误操作启动设备，导致当事人被卷入转向大轴内受到设备挤压死亡的一般机械伤害生产安全责任事故。
一、事故发生基本情况
（一）事故发生单位概况
武穴春玲公司于 2021 年 1 月 27 日注册成立，为有限责任公司（自然人投资或控股）；持有武穴市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码： 91421182MA49NPDW0B。公司住所：湖北省黄冈市武穴市田镇上郭社区居民委员会一楼办公室；法定代表人：钟春英；经营范围包括：一般项目：石灰和石膏销售；再生资源销售；劳务服务（不含劳务派遣）；水泥制品销售；装卸搬运；土石方工程施工；园林绿化工程施工；建筑材料销售（不含黄砂）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。许可项目：道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。
武穴春玲公司持有《劳务派遣经营许可证》，编号：B101020220011。安全管理人员郭恒昌和冯城均持有有效的《安全生产考核合格证书》。
（二）事故相关单位概况
华新水泥阳新公司于 2005 年 2 月 22 日注册成立，为有限责任公司（外商投资企业法人独资）；持有阳新县市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：914202227570330315。公司住所：阳新县韦源口镇华新路 1 号；法定代表人：梅向福；执行总经理：周国华。经营范围包括：许可项目：水泥生产；矿产资源（非煤矿山）开采；城市生活垃圾经营性服务；港口经营；危险废物经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：水泥制品制造；水泥制品销售；砖瓦制造；砖瓦销售；建筑用石加工；建筑材料销售；轻质建筑材料制造；轻质建筑材料销售；建筑砌块制造；建筑砌块销售；装卸搬运；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；道路货物运输站经营；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；货物进出口（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。
华新水泥阳新公司于 2025 年 3 月 14 日复审取得《安全生产许可证》，许可范围：水泥用石灰岩露天开采（下纬山石灰石矿，开采范围：+175 米至 + 20 米标高，采矿许可证范围内西区 300 米禁采线以外，东区距新港大道 200 米以内严格按设计和有关规定管理），有效期至 2027 年 5 月 26 日。
该公司建有年产优质熟料 380 万吨、优质水泥 480 万吨的两条新型干法水泥熟料生产线，一座年发运能力 500 万吨的深水码头，2 套装机容量为 9 兆瓦的纯低温余热发电机组，2 套日处置能力 1600 吨的 RDF（垃圾替代燃料）系统。
公司设矿山分厂、熟料分厂、水泥分厂、发运部、行管部、职业健康安全部、环保部、维修保全部、生产技术部、质量控制部、会计部共 11 个部门，现有在岗员工 336 人。职业健康安全部为常设安全管理机构，配备 1 名安全部长、三名专职安全员；已建立《安全管理制度汇编》《安全生产责任制》《岗位安全操作规程》《应急救援预案》等安全管理制度。安全生产主要负责人周国华、黄胜和安全管理人员吕昶、丁梓兴、胡胜华持有的《安全生产知识和管理能力考核合格证》均在有效期内。
（三）事故发生单位、事故相关单位相互关系
武穴春玲公司制定《阳新工厂环保处置生产线项目部机构设置及职责分工方案》，法人钟春英书面授权委托郭熙厚为负责人，以本公司名义经营 “华新水泥阳新公司环保处置生产线劳务项目业务”。郭熙厚口头委托冯城为项目现场协调负责人兼安全管理人员，设置巡检组：胡志祥、谢五松、余佑雄、袁某祥共 4 人；卫生组：冯玉明、谢才运、郭细兵、周开兵、冯进良、冯加松、向前进、杨百田、冯美平、王国元、吴智常、张正华共 12 人。
华新水泥阳新公司（发包方、甲方）与武穴春玲公司（承包方、乙方）签订《阳新工厂环保处置生产线劳务服务合同书》，明确乙方服务事项：“负责环保处置生产线设备操作检查及日常维护，积料清理及生产线清堵劳务服务；主要内容包括：RDF 入窑处置生产线设备操作检查及日常维护，现场清洁及其他突发故障处理工作等；乙方必须服从甲方总体管理和安排，但乙方为完成服务的具体安排及管理由乙方自行负责，乙方应指定专人对向甲方提供服务的乙方工作人员进行管理”。双方的权利与义务：“根据服务要求，甲方向乙方提供应由甲方提供的原材料、工器具；乙方负责对向甲方提供服务的乙方工作人员进行全面管理，加强法制、安全、规章制度教育和管制；乙方负责建立安全管理制度，落实安全措施；乙方工作人员在服务期间发生人身伤害，由乙方负责按照《工伤保险条例》进行妥善处理，并承担所有的法律责任；乙方在依约完成上述服务的基础上，乙方对向甲方提供服务的乙方工作人数有增加或者减少的权利，但应当取得甲方的同意；乙方负责工作人员的相对稳定和及时调配，保证合同的履行。”
华新水泥阳新公司（甲方）与武穴春玲公司（乙方）签订《健康安全协议书》（生产现场作业类），确定双方健康安全责任，指定双方安全责任人，包括：“甲方项目安全负责人为姚远成、指派现场安全责任人为叶军，乙方项目安全负责人为郭熙厚、指派现场安全责任人为冯城” 等内容。甲方安全责任：“维护和完善现场的各类职业健康安全防护设施设备正常运行，配置完善各类提醒、警告及告知标牌，有责任督促乙方完善相应的职业健康安全管理制度和体系，要求其管理符合国家及公司的要求，尽最大可能避免职业伤害和职业病、安全事故的发生”。乙方安全责任：“乙方必须遵守国家的职业健康安全相关法律、法规及甲方的职业健康安全政策、规定，如违反国家法律法规及甲方相关健康安全规定而发生职业伤害事故及安全事故，由乙方承担所有的经济责任及法律责任；乙方对自己员工负有完全的健康安全管理责任，健康安全事故引起的所有损失由乙方承担；乙方对所属员工的职业健康安全负有全部的管理及监护责任，同时为管理或监护不善导致的一切后果承担相应的经济和法律责任；乙方必须制订其相应的职业健康安全管理制度并保证在作业期间得到执行；乙方应对自己员工和其分包商人员进行充分的健康安全培训，乙方必须保证其员工作业前进行工作中的职业危害安全风险分析，相关作业还应得到安全许可，定期进行安全检查并及时消除存在的安全隐患，并保存相关文档。”
二、事故发生单位和地点
事故发生单位：武穴市春玲贸易有限公司。事故发生地点：华新水泥阳新公司 RDF 车间 Q62-BC2 线皮带运输机。
三、事故发生时间及人员伤亡情况
1. 事故发生时间：2025 年 5 月 18 日 13 时 46 分左右。2. 人员伤亡情况：1 人死亡，直接经济损失约 138 万元。
死者袁某祥，男，53 岁，家庭住址：湖北省阳新县韦源口镇东湖村附近，系武穴春玲公司员工，巡检工岗位，主要负责华新水泥阳新公司 RDF 车间一、二生产线巡检工作，工龄 5 年。2025 年 1 月 1 日，袁某祥与武穴春玲公司重新签订《劳动合同》，合同期限至 2025 年 12 月 31 日。袁某祥接受华新水泥阳新公司入职三级安全教育培训并考试合格后上岗，参加日常安全教育培训及考试合格，事发当天参加班前会并通过 “状态评估”。
四、事故经过及应急救援情况
2025 年 5 月 18 日 8 时（作息时间：8:00-16:00，16:00-00:00，00:00-8:00，四班三倒），巡检工袁某祥（武穴春玲公司人员）参加早班班前会后开展巡检工作，发现 RDF 二线提升斗转向滚筒损坏，尾部托辊松动，转向轮缠绕大量物料等故障，需维修清理。
10 时 20 分左右，袁某祥将设备巡检和需协作维修的情况告知华军（华新水泥阳新公司行车带班班长）。华军考虑当时人员不足、时间不够，计划午饭后协助处理。
13 时左右，午饭后袁某祥、余佑雄（武穴春玲公司巡检工）、杨百田（武穴春玲公司保洁工）和华军 4 人在值班室碰头，就清理和维修工作进行沟通。袁某祥请求协助维修清理其管辖范围内的 Q62-BC2 线（位于一楼）和 Q62-BC3 线（位于四楼）皮带滚筒及托辊，其他三人同意协助。华军分工安排袁某祥清理 Q62-BC2 线转向大轴上的缠绕物，华军、杨百田和余佑雄 3 人维修更换 Q62-BC2 线及 Q62-BC3 线的托辊及滚筒故障。
13 时 17 分左右，余佑雄、华军前往仓库领取新滚筒。
13 时 20 分左右，华军、杨百田、余佑雄和袁某祥一同来到 Q62-BC2 线（未断电），对一个被石头卡住的滚筒故障进行处理。
13 时 27 分左右，华军、杨百田、余佑雄乘坐电梯前往四楼，袁某祥留在一楼。
13 时 33 分左右，中控操作员方爽先后接到袁某祥要求 “走空 Q62-BC2 线的物料后停机” 和华军要求 “走空 Q62-BC3 线的物料后停机” 的通知，随即停止 Q62-BC2 线和 Q62-BC3 线运行。
13 时 37 分，皮带运输机停机，华军关断 Q62-BC3 线皮带的 VCS 箱电源并拍下急停按钮（未挂牌上锁），同时按袁某祥要求关断位于四楼的大倾角皮带 Q62-BC2 线的 VCS 箱电源并拍下急停按钮（也未挂牌上锁）。
13 时 41 分左右，Q62-BC3 皮带托辊更换完成，华军联系中控室对 Q62-BC3 线试机（试运行），同时用对讲机告知袁某祥准备试机。试机正常后，华军将对讲机交给余佑雄，交代：“袁某祥还在 Q62-BC2 线上做事”，并让余佑雄 “在现场看守 Q62-BC2 的 VCS 配电箱” 等事项，随后华军乘坐电梯前往一楼，杨百田去一线和二线旁路放风清扫卫生。由于现场噪音大，余佑雄未听清华军交代的具体内容，只听到 “合闸”、“老袁” 和 “开机” 等词。华军离开后，余佑雄先后将 Q62-BC2 线 VCS 配电箱急停复位、对 VCS 合闸，通过对讲机与中控室联系，余佑雄询问中控室 “有没有备妥”，中控室答复 “有备妥”，余佑雄让中控 “开机生产”，随后坐电梯前往一楼。
13 时 46 分左右，中控操作员方爽启动 Q62-BC2 线皮带系统，袁某祥被皮带卷入转向滚筒安装箱内受挤压。
13 时 48 分左右，华军从四楼到一楼刚出电梯，遇到在一楼做保洁的朱中礼告知：“Q62-BC2 线的皮带运输机启动运转了，袁某祥还在里面做事”。华军预感情况不妙，立即跑去拉动 Q62-BC2 线皮带急停开关，同时看到皮带机缓慢停下，随即跑至袁某祥作业位置查看，发现袁某祥颈部被挤压在 Q62-BC2 线皮带转向滚筒安装箱内滚筒轴与皮带之间。华军试图将袁某祥拉出，但因挤压过紧未成功，立即向当班四班的值班长胡先勇电话报告情况并请求紧急救援，随后向车间主任叶军、熟料分厂厂长姚远成报告。
14 时左右，接到报告的胡先勇赶到现场，再次向分厂厂长姚远成和安全部值班安全员李涛报告，李涛在赶往现场途中拨打 120 急救电话。姚远成赶到现场后立即组织维修部及现场约 10 多名工人拆除 Q62-BC2 线皮带从动轴开展救援。
14 时 30 分左右，120 急救车到达现场，医护人员对仍处于滚筒箱内受挤压的袁某祥进行初步检查后告知可能已无生命体征。
15 时 30 分左右，救援人员通过拆除设备将袁某祥从转向大轴抬出，医护人员再次详细检查后宣布袁某祥已无生命体征。
五、事故报告与善后处理
5 月 18 日 17 时 20 分左右，华新水泥（阳新）有限公司向新港园区经发局报告：武穴市春玲贸易有限公司一名职工在华新水泥（阳新）有限公司 RDF 车间入窑处置生产线 Q62-BC2 线皮带运输机尾轮转向大轴清理缠绕物料时被卷入转向大轴内，发生机械伤害事故。园区领导及经发局立即赶赴现场，初步核实情况后，新港园区经发局于当天 18 时 23 分左右向黄石市应急管理局报告事故。
5 月 24 日，在新港园区韦源口镇人民政府牵头，华新水泥阳新公司、武穴春玲公司和韦源口镇东湖村村民委员会协调见证下，武穴春玲公司与死者家属签署赔偿及谅解协议。死者遗体于 5 月 29 日在黄石市殡仪馆火化，善后工作处理完毕。
六、事故原因分析和事故性质
（一）直接原因
一是清理工作的安全措施不完善，皮带改向滚筒轴清理作业未办理《工作许可 A (PTW)》，当事人未检查确认系统断电挂牌等安全措施，冒险进入有转动设备的受限空间违章作业；二是皮带系统启动前的安全确认不到位，余佑雄在未全面检查和不知悉滚筒清理工作是否完成的情况下，盲目合闸并发出错误启动指令。这些因素共同导致皮带系统突然启动，当事人被挤压受伤，经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1. 安全管理工作不到位。一是承包方（武穴春玲公司）安全管理制度和操作规程不完善，不能有效规范和指导员工工作行为；二是在安装有转动设备、存在较大安全风险的受限空间内作业，未办理工作票许可手续，缺乏相关管理人员审查与把关；三是开展危险性较大的作业未安排监护人，工作协调与联络不畅，“执行能量隔离步骤” 不到位；四是现场安全巡视检查与监督管理不到位，无监护人、安全措施不完善等违章行为未被及时发现和制止。
2. 事故报告与应急救援不及时。当事人被卷入皮带与辊轴之间挤压后，报告与施救时间过长，延误了最佳救援时间，反映事故报告与应急处置能力不足。
3. 安全教育培训工作不扎实。一是对当事人入职三级安全教育教育培训不够扎实，培训与考试内容不够全面，岗位针对性不强，对其应掌握的《RDF 巡检工岗位安全操作规程》和《能量隔离安全管理制度》等内容及要求不足；二是指令发出人安全意识淡薄，当事人自我保护能力欠缺，无视岗位安全操作规程要求的违章行为，反映安全教育培训不扎实、不到位。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）之规定，认定该起事故为一般机械伤害安全责任事故。
七、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议
（一）免于追究责任的人员
袁某祥，男，53 岁，当事人安全意识淡薄，未检查确认系统断电挂牌等安全措施，独自冒险进入有转动设备的受限空间违章作业。现场未安排安全监护人员，协调与联络不畅，导致其他同事在不了解情况下盲目合闸并向中控室操作员发出启动皮带系统的错误指令，皮带输送系统异常启动，当事人被卷入滚筒轴与皮带之间挤压受伤，经抢救无效死亡，免于责任追究。
（二）对责任单位和有关责任人员的处理建议
武穴市春玲贸易有限公司：安全主体责任落实不力，未健全风险防范化解机制，未加强从业人员安全生产教育和培训，未加强安全生产管理，对事故的发生负有主体责任。建议由新港园区经发局依照《中华人民共和国安全生产法》《应急管理行政裁量权基准暂行规定》等相关法律法规，依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部第 14 号令）第十四条第二款之规定给予行政处罚。
郭熙厚：男，53 岁，武穴市春玲贸易有限公司主要负责人，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急预案及演练，对事故的发生负有领导责任。建议由新港园区经发局依照《中华人民共和国安全生产法》《应急管理行政裁量权基准暂行规定》等相关法律法规，依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部第 14 号令）第十九条第一项之规定给予行政处罚。
（三）对事故相关单位责任人员的处理建议
冯城：男，40 岁，武穴市春玲贸易有限公司承接华新水泥公司环保处置生产线清理项目的协调员及兼职安全员。作为公司安全生产管理人员，未开展本级日常和专门的安全教育培训，未有效开展日常安全隐患排查，未对高风险作业进行实时安全监督检查，未能及时发现和制止本单位员工违章作业，对事故的发生负有管理责任。建议由武穴市春玲贸易有限公司依照企业管理规定处理。
吕昶：男，33 岁，华新水泥（阳新）有限公司安全部长。作为公司安全部长，对外包单位相关从业人员资质审核未严格落实，未加强外包单位作业人员管理，未建立外包队伍作业现场的统一协调、管理机制，未建立作业现场人员联保、互保机制。建议华新水泥（阳新）有限公司依照企业管理规定处理。
李涛：男，53 岁，华新水泥（阳新）有限公司专职安全管理人员。日常安全隐患排查不到位，未严格执行能量隔离安全管理制度，未对外包单位作业进行安全技术交底，现场安全防护措施检查不到位，未能及时发现和制止外包队伍作业人员违章作业。建议华新水泥（阳新）有限公司依照企业管理规定处理。
（四）对事故相关政府及部门单位的处理建议
新港园区经发局：作为行业安全监管部门，督促指导武穴市春玲贸易有限公司落实安全主体责任不力，日常安全监管及对外包队伍安全管理、宣贯不到位。建议园区经发局向黄石新港园区管委会作出书面检查。
八、整改措施及建议
1. 加强 “两外” 安全管理。一是强化责任落实，明确业主与外委单位的安全主体责任，签订详细的安全管理协议，确保责任清晰、可追溯；二是业主单位要建立全过程跟踪监护机制，要求外委队伍严格遵守作业规定和技术规范；三是加强现场监督，针对高风险作业（如有限空间等），严格执行安全操作规程，加强动态监督检查；四是外委单位严格人员管理，扎实开好班前会，严格安全技术交底，落实好安全技术措施。
2. 完善各项安全管理制度和操作规程。一是承包方（武穴春玲公司）应建立和完善教育培训、安全检查和安全生产责任制等安全管理制度，将员工入职安全教育培训与考核、各级人员岗位责任等内容全面、明确、详实地纳入，做到有章可依；二是业主单位应完善《RDF 巡检工岗位安全操作规程》等相关安全操作规程，将作业审批许可、人员监护和系统启动条件等重要程序及内容，以及启动指令发出前的检查确认等安全注意事项明确、详实地写入，有效规范和指导操作人员作业行为，做到有章可循。
3. 加强应急演练，提高事故应急处置能力。一是外委单位结合生产设备系统等实际情况，及时修订和完善企业《生产安全事故应急预案》，增强预案的可操作性和执行力；二是加强应急演练，提高全员事故应急处置能力和水平。
4. 扎实开展安全教育培训。一是业主单位要扎实开展入职三级安全教育培训，增强岗位培训与考试内容的针对性，增加巡检开展皮带滚筒清理工作应掌握的相关内容及要求；二是业主与外委单位要深刻吸取本次事故教训，通过观看事故案例警示教育片和利用安全周例会、班前会等时机强调安全工作，增强全员安全意识；通过加强应急演练和作业前安全技术交底等方式，提高员工安全技能与自我保护能力；三是业主与外委单位加强现场施工人员之间的安全自保互保管理，做到相互提醒、相互照应，及时发现和处理生产异常情况，切实做到 “四不伤害”；四是外委单位加强现场监督管理，加大管理人员现场巡视检查频次，及时发现并制止单人作业和缺失安全监护等违章行为。
武穴市春玲贸易有限公司
“5・18” 一般机械伤害事故调查组
2025 年 7 月 3 日