2023 年 12 月 7 日上午 10 时 45 分左右，湖北荣峰智能设备制造有限公司（以下简称湖北荣峰公司）雇佣的一名劳务人员在黄石新兴管业有限公司新港分公司（以下简称新兴管业新港公司）热模整涂车间作业中，发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 112 万元。
事故发生后，黄石新港（物流）工业园区管委会（以下简称 “新港园区”）高度重视，相关领导迅速赶赴现场，指导事故处置和调查工作。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 354 号）的规定，12 月 25 日，黄石新港（物流）工业园区管委会成立了由党工委委员、管委会副主任李伟同志任组长，园区经发局局长王海亚任副组长，园区经发局、公安分局、党群工作部（工会）、纪检监察工委相关同志为成员的湖北荣峰智能设备制造有限公司 “12・7” 一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并聘请黄石市安全技术学会相关专家对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照 “四不放过” 和 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的问题，提出了事故防范措施建议。
经调查认定，该事故是一起因工作人员吊装操作不精准，违章作业，站位不当，被自己起重操作中脱落倾倒的堵头砸伤造成的一般起重伤害生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
湖北荣峰公司（全称湖北荣峰智能设备制造有限公司），2020 年 4 月 27 日注册成立，类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；持有黄石市黄石港区市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91420200MA49FDE257。公司住所：湖北省黄石市黄石港区黄石大道附近，法定代表人：张宏，经营范围：许可项目：特种设备安装改造修理；特种设备设计 (依法须经批准的项目，相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。一般项目：机械零件、零部件加工；智能基础制造装备制造；智能物料搬运装备销售：通用设备制造 (不含特种设备制造); 金属成形机床制造；冶金专用设备制造；专用设备制造 (不含许可类专业设备制造)；锻件及粉末冶金制品制造；机械设备研发；物料搬运装备制造；物料搬运装备销售；涂装设备制造；环境保护专用设备制造；通用设备修理；农林牧副渔业专业机械的安装、维修，轴承、齿轮和传动部件制造；轴承、齿轮和传动部件销售；特种设备销售；环境监测专用仪器仪表制造；仪器仪表制造；环境保护专用设备销售；消防器材销售；安防设备销售；五金产品批发；五金产品零售；模具销售；机械零件、零部件销售；铁路运输设备销售；电子元器件批发；仪器仪表销售；计算机软硬件及辅助设备批发；金属制品销售电气设备销售；机械电气设备销售；办公设备销售；广播影视设备销售；有色金属合金销售；非金属矿及制品销售；金属材料销售；建筑材料销售；化工产品销售 (不含许可类化工产品)；日用百货销售；耐火材料销售 (除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。
湖北荣峰公司现有员工 690 人，采用四班两倒工作制，内设职业健康安全生产委员会，由法人担任安委会主任，下设安全管理办公室，委员会成员由公司领导及安全、行政部、综合办公室、生产部、财务部、经营管理部、后勤部等 8 个部室和 4 个生产实业部部长组成。生产主要负责人张宏和安全生产管理人员武利杰、冯闯闯、肖晶持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》并在有效期内，未见项目经理游佳安全生产相关资格证件。
（二）事故相关单位
1. 新兴管业新港公司（全称黄石新兴管业有限公司新港分公司），2020 年 8 月 14 日注册成立，类型为有限责任公司分公司（外商投资企业与内资合资）；持有阳新县市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：914202222MA49JHFWX2。公司住所：黄石新港（物流）工业园区海洲大道附近；法定代表人：王峰；经营范围：开发、生产及销售各种类型的球墨铁铸管、管件、排水管及其它铸造产品；为自行生产的产品提供售后服务、技术支持和其他客户服务：批发零售境内采购的产品；自营和代理各类商品和技术的进出口 (国家禁止或限制进出口的商品和技术除外)；管道施工 (不含压力管道)；普通货运；在港口区域外从事货物搬运装卸服务、仓储服务；金属结构件加工及制作；再生资源回收及销售 (不含固体废物、危险废物、报废汽车等需经相关部门批准的项目); 热力、煤气生产和供应；自来水供应。(涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营)。
2021年，新兴管业公司在黄石新港 (物流) 工业园投资 21.8亿元，占地约 1021 亩，设计年产 55-63 万吨铸管，40万吨铸件及铸造生铁产品生产线及配套设施。用工总人数 2070 人（包括外用工），采用四班两倒工作制，内设职业健康安全生产委员会，由董事长担任安委会主任，下设安全管理办公室，委员会成员由公司领导及党委、生产、设备、安全、能环、财务等 17 个部室和 4 个生产实业部部长组成。
1. 宏业人力公司（全称黄石宏业人力资源有限责任公司），2007 年 12 月 11 日注册成立，类型为有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；持有黄石市黄石港区市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91420200667691217B。公司住所：湖北省黄石市黄石港区黄石大道附近；法定代表人：张秀萍；经营范围：一般项目：人力资源服务 (不含职业中介活动、劳务派遣服务); 劳务服务 (不含劳务派遣); 特种作业人员安全技术培训：薪酬管理服务；品牌管理；业务培训 (不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训); 物业管理；家政服务；专业保洁、清洗、消毒服务；装卸搬运；普通机械设备安装服务；住宅水电安装维护服务；对外承包工程；工程管理服务：金属加工机械制造；机械零件、零部件加工；机械设备销售：机械零件、零部件销售；机械设备研发：金属结构制造；金属结构销售；新材料技术研发；锻件及粉末冶金制品制造；固体废物治理；环境保护专用设备销售；水环境污染防治服务；土壤环境污染防治服务；环境应急治理服务；信息咨询服务 (不含许可类信息咨询服务): 票据信息咨询服务；教育咨询服务 (不含涉许可审批的教育培训活动): 科技中介服务；咨询策划服务；日用百货销售；办公设备销售；办公设备耗材销售：办公用品销售；办公设备租赁服务；办公服务；计算机及办公设备维修。(除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。
许可项目：劳务派遣服务；职业中介活动；建筑劳务分包：施工专业作业：建设工程施工：住宅室内装饰装修；道路货物运输 (不含危险货物); 道路货物运输 (网络货）(依法须经准的项目，后可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。
宏业人力公司于 2022 年 11 月重新核准取得《劳务派遣经营许可证》，有效期至 2025 年 11 月 17 日。
（三）事故发生单位、事故相关单位相互关系
宏业人力公司（乙方）向湖北荣峰公司（甲方）提供劳务派遣服务，甲乙双方于 2022 年 5 月 1 日签订《劳务派遣协议》明确：甲方按需对乙方派遣人员进行岗位职责及各项规章制度的培训，培训须有记录；甲方不得指挥、安排乙方派遣人员从事违规、违章操作和危害公益的工作，否则由此造成乙方或派遣人员的损害，甲方应赔偿由此产生的经济损失并承担一切后果。
湖北荣峰公司（乙方）为新兴管业新港公司外协承包服务单位，2022 年 8 月 31 日，乙方与新兴管业公司（甲方）签订《承包协议书》，承包服务内容及标准包括：1. 乙方承包甲方的铸管工序部分生产任务，乙方按照甲方的要求，组织必需数量的员工在甲方现场进行作业，人员素质、技术等级必需满足甲方要求并保持相对稳定；2. 乙方须遵守甲方及其所属部门的有关管理制度和纪律，严格遵守和执行国家规范安全守则，建立安全管理制度，组织生产作业，乙方所有人员必需经过规定的安全培训后方可上岗作业；3. 乙方须根据有关法律法规设置安全生产管理机构，或配备专职 (兼职) 安全生产管理人员；4. 甲方依照乙方承包完成的工作任务，按照铸管入库产量 130 元 / 吨 (含税) 进行费用结算；5. 甲方要向乙方进行全面安全技术交底。2023 年 11 月 15 日，乙方法定代表人张宏授权委托游佳为项目经理全权代理与新兴管业新港公司承包合作项目的具体工作。
二、事故发生单位及地点
事故发生单位：湖北荣峰智能设备制造有限公司。事故发生地点：新兴管业新港公司热模整涂车间。
三、事故发生时间及人员伤亡情况
1. 事故发生时间：2023 年 12 月 7 日 10 时 48 左右。
2. 人员伤亡情况：1 人死亡，直接经济损失约 112 万元。死者张某杰，男，42 岁，初中学历。2013 年 8 月 15 日至 25 日，张某杰经四级安全教育培训后入职新兴管业公司；事发前担任热模整涂班长，曾持有桥门式起重机司机《特种设备作业人员》操作证，有效期至 2022 年 8 月 9 日；现持有桥式起重机司机《特种设备作业人员》操作证，有效期至 2026 年 7 月。张某杰与宏业人力公司最新签订《劳动合同》，有效期自 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日，宏业人力公司为张某杰购买了《工伤保险》。
四、事故经过及应急救援情况
2023 年 12 月 7 日早 7 时 40 分至 8 时许，新兴管业新港公司铸管热模整涂车间主任董华峰参加丁班班长张某杰 (系宏业人力公司劳务人员，派往湖北荣峰公司担任热模整涂丁班班长) 组织召开的班前会。会上，董华峰安排当天生产 1.2m 和 2.2m 铸管的工作任务，同时交代 “当天有天车吊运和拆卸堵头重要工作，要时刻注意安全，以防发生意外” 等安全注意事项；会后，董华峰去参加新兴管业新港公司会议，张某杰组织丁班当天的生产工作。
作业前，主修工谢中祥 (系宏业人力公司劳务人员，派往湖北荣峰公司热模整涂修补岗位) 与辅修工李彦兵 (系新兴管业新港公司老员工) 一同检查吊钩和钢丝绳等吊具的完好性，对旋臂起重机试吊，进行生产前检查准备工作。
9 时 30 分许，按正常工作流程，天车工将第一根铸管吊装至上堵头工位，谢中祥操作旋臂起重机安装堵头，天车工再将安装好堵头的铸管吊运至涂衬机，涂衬工开机布料，天车工后将铸管吊运至 2# 修补工位，谢中祥、李彦兵拆卸堵头，检查和清理堵头上粘结的水泥，修补铸管涂衬不完整之处。
10 时 45 分许，以同样的工序流程，涂衬后的第二根铸管被吊运至 1# 修补工位，丁班班长张某杰到修补岗位查看生产情况，看到修补工谢中祥和修补工李彦兵在 2# 工位进行涂衬修补作业，1# 工位的 DN2200 铸管未拆堵头，张某杰便拿起旋臂起重机托架控制箱顶部的遥控器，松放气阀，使用自制吊钩帮助将 1# 工位铸管上的堵头拆下。
10 时 47 分许，第二根铸管上的堵头被拆下吊离 1# 修补工位；10 时 47 分 50 秒，堵头被自制吊钩竖立起吊、向西北降落转移至检查清理区停止下降，张某杰从地面拿起清理工具，站在堵头北侧左手持遥控器、右手持工具清理堵头粘料，此时悬吊中的堵头有所转动；10 时 47 分 53 秒，旋臂起重机吊钩连同自制吊钩突然下降，竖立的堵头从自制吊钩中脱离、同时倒向张某杰所站立的堵头北侧；10 时 47 分 54 秒，张某杰发出呼喊，被倾倒中的堵头上边框砸中倒地。位于一旁 2# 修补工位作业的谢中祥和李彦兵听到叫喊与打击声，转头发现张某杰被堵头砸倒，堵头边框压住其头部，附近两名工友闻讯赶来参与施救，四人一同将堵头从张某杰身体上挪开，李彦兵立即跑至工区办公室报告情况和请求救援。
10 时 50 分许，车间主任董华峰接到车间工作人员微信电话，得知张某杰发生意外后立即赶往现场。
10 时 53 分许，董华峰到达事故现场，看到张某杰躺在地上，耳朵和地面有血迹，随即拨打 120 急救电话，同时向铸管安全部主管和铸管部长汇报情况。
11 时 20 分许，中心医院普爱院区 120 救护车到达现场；120 医护人员经 10 多分钟检查和抢救后，宣布当事人张某杰已无生命特征。
五、事故报告与善后处理
当天晚上 21 时 49 分，湖北荣峰公司向新港园区党政办公室及经发局报告在新兴管业新港公司热模整涂车间作业中，发生一起起重伤害事故。在进行了初步情况核实后，新港园区经发局于 23 时许向黄石市应急管理局报告了该起事故。12 月 16 日，在新兴管业新港公司的牵头处理下，湖北荣峰公司、宏业人力公司三方与死者家属签署赔偿协议，死者遗体于 17 日在阳新县殡仪馆火化，18 日回原籍安葬，善后工作处理完毕。
六、事故原因和性质
（一）直接原因
1. 物的不安全状态。自制吊钩与所吊堵头之间没有设计防脱装置，也没有其他防脱措施，本质安全存在缺陷，不能有效防范作业中吊物从吊钩内脱落。
2. 人的不安全行为。当事人张某杰忽视安全，对堵头起重作业中存在的风险认知不足，遥控起重机时没有注意吊物状态，操作不精准，违章作业，站位不当，被自己起重操作中脱落倾倒的堵头砸伤致死。
（二）间接原因
1. 安全管理相关制度和操作规程不完善。对堵头拆卸、吊运与清理的工艺流程、现场管理、工作监护、人员站位等相关安全规定不具体，对起重等危险作业人员日常培训与考核内容及要求不明确，对班组长岗位安全职责和落实考核条款不明确详实。
2. 现场安全监督管理不到位。事发时，甲方无安全监护人员在场，当事人独自操作起重机吊运物件，起重危险作业监护缺失，外包单位安全日常监管不力。
3. 安全教育培训工作不到位。一是项目经理未经安全教育培训并取得相应资格证件持证上岗；二是当事人入职公司级培训考试成绩较差被允许上岗；三是当事人从事起重危险作业的日常技能和安全教育培训考试工作不扎实；四是当事人接受甲方起重作业 “全面安全技术交底” 工作不到位；五是当事人接受安全教育培训考试内容与格式模板化，岗位针对性不强，没有重点强调吊装作业注意事项。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，湖北荣峰智能设备制造有限公司 “12・7” 一般起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
七、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议
（一）免于追究责任的人员
张某杰，男，42 岁，当事人安全意识淡薄，用遥控操作起重机时没有注意吊物状态，操作不规范，违章作业，站位不当，被自己起重操作中脱落倾倒的堵头砸伤致死，免于责任追究。
（二）建议给予行政处罚的责任单位和人员
1. 湖北荣峰公司：安全主体责任落实不力，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未健全风险防范化解机制，对事故的发生负有主体责任。建议由新港园区经发局依法给予其行政处罚。
2. 张宏：男，49 岁，湖北荣峰公司法定代表人、主要负责人。督促、检查本单位安全生产工作不力，未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急预案及演练，对事故的发生负有领导责任，建议由新港园区经发局依法给予其行政处罚。
（三）建议事故责任单位处理的人员
1. 游佳：女，30 岁，湖北荣峰公司项目经理人。作为一名项目经理人，法律意识、安全意识不强，未能履行安全生产管理职责，对公司作业人员的安全教育培训不到位、管理不到位，对事故的发生负有管理责任，建议由湖北荣峰公司依照企业管理规定给予处理。
2. 武利杰：男，33 岁，湖北荣峰公司安全部部长。对本单位的安全生产工作隐患排查过于形式，未能及时排查生产安全事故隐患，现场安全管理不到位，对事故的发生负有现场管理责任，建议由湖北荣峰公司依照企业管理规定给予处理。
（四）建议事故相关责任单位处理的人员
1. 李海顺：男，51 岁，黄石新兴管业有限公司总经理、安全生产主要负责人。对外包单位安全生产工作统一协调、管理、安全教育培训及安全交底等事前安全风险管控工作不到位，对事故的发生负有领导责任，建议由黄石新兴管业有限公司公司依照企业管理规定给予处理。
2. 孟庆祥：男，52 岁，黄石新兴管业有限公司副总经理、安全生产分管负责人。对合作单位的资质、人员审核把关不严，督促、检查本单位安全生产工作不力，对事故的发生负有领导责任，建议由黄石新兴管业有限公司依照企业管理规定给予处理。
3. 张财先：男，55 岁，黄石新兴管业有限公司安全部部长。日常安全生产隐患排查、作业现场安全管理不到位，对外包单位日常安全监管不到位，对事故的发生负有管理责任，建议由黄石新兴管业有限公司依照企业管理规定给予处理。
（五）建议给予处理的政府部门
新港园区经发局：督促指导湖北荣峰公司落实安全主体责任不力，属地安全管理不到位，建议园区经发局向黄石新港园区管委会作出书面检查。
八、整改措施与建议
1. 加强隐患排查治理，提高本质安全管理水平。全面排查治理起重作业方面存在的事故隐患，改进堵头吊装工具与方式，或在自制吊钩与所吊堵头之间设计防脱装置，或其他防脱措施，提高吊装作业本质安全水平 ，有效防范吊物从吊钩中脱落。
2. 完善安全管理规章制度和操作规程，落实各级各类人员安全生产责任制。将对堵头拆卸与吊运的工艺流程、现场管理、工作监护、人员站位等相关规定具体详实的写入其中，做到有章可行；加大检查考核力度，切实落实全员安全生产责任制。
3. 完善 “两个清单”，提高施工现场风险辨识与分级管控能力。一是对起重等危险作业现场进行全面的风险辨识，对堵头吊装等高风险作业实行提级管控；二是加强现场工作监护，对起重等危险作业，加强现场监护和监督检查，及时发现和纠正违章现象。
4. 加强安全教育培训。一是加强对班组长入职安全教育培训考试与履职定期考核，提高 “零号首长” 的管理水平与工作执行率，增强其带头遵章守纪的自觉性；二是加强对起重作业相关人员的岗位安全教育培训，经严格的考试考核合格后（内部持证）方可从事相应类别的作业；三是各类培训考试内容应增强岗位针对性，抽查培训效果，确保员工具备规避安全风险基本的安全意识和安全技能，切实做到 “四不伤害”。
5. 切实履行属地管理职责。新港园区经发局要加强对本辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查，特别是要加强对相关单位聘请外包方情况的检查，切实履行好属地管理职责。
湖北荣峰智能设备制造有限公司“12・7” 一般起重伤害事故调查组
2024 年 3 月 25 日