2023 年 4 月 29 日 10 时 29 分左右，阳新县天源建材有限公司钢结构厂房钢结构施工过程中发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 160 万元。
事故发生后，黄石新港（物流）工业园区管委会（以下简称 “新港园区”）高度重视，相关领导迅速赶赴现场，指导事故处置和调查工作。根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 354 号）规定，5 月 4 日，新港园区管委会成立事故调查组，开展事故调查并聘请安全技术专家进行技术鉴定。
事故调查组按照 “四不放过” 和 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家分析论证，查明事故原因、经过、人员伤亡及直接经济损失，认定事故性质与责任，提出责任处理及防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
阳新县天源建材有限公司（以下简称 “天源公司”），2014 年 4 月 30 日注册成立，有限责任公司（自然人投资），持有合法营业执照，统一社会信用代码 914202220985319769；公司住所位于湖北省黄石市阳新县韦源口镇境内，法定代表人张某发。经营范围：碎石、石粉机制沙、钢渣加工、销售；钢材、水泥、黄沙购销。
（二）相关人员概况
1. 谈某刚：钢结构工程承包人，40 岁，阳新县排市镇附近人，初中学历，长期从事钢结构焊接制作、安装工作。
2. 刘某：钢结构工程原承包人，签订合同后因个人原因退出项目，未签订书面退出协议。
（三）事故发生地点及人员伤亡情况
1. 事故发生地点：阳新县天源建材有限公司副跨厂房
2. 人员伤亡情况：事故造成 1 人死亡。死者汪某林，男，43 岁，家住湖北省阳新县兴国镇附近，自由职业，从事劳务工作。2023 年 4 月受邀进入该项目工地，从事钢结构施工杂勤工作，未接受安全教育培训，未签订劳动合同。
（四）工程合同签订情况
2021 年 11 月 20 日，天源公司法定代表人张某发将公司钢结构工程承包给谈某刚、刘某，签订《钢结构工程承包合同书》，约定甲方提供工程建设图纸，乙方按图纸施工。受疫情影响，工程于 2023 年 2 月正式施工，4 月开展钢结构作业，施工过程无正规图纸、无专项施工方案，仅由双方口头商议，施工人员为临时聘请。4 月 28 日，钢结构制作安装基本完成，当日下午开始屋面瓦吊装及铺盖作业。
二、事故经过及应急救援情况
4 月 28 日，刘某斌、程某杰、聂某环、吴某富、程某明、刘某兵、汪某林7 人开展施工作业，上午安装檩条、焊制楼梯，下午配合汽车吊吊装屋面瓦，4 人攀至屋面负责解绳码放、铺盖瓦面，当日未完成铺瓦作业。
4 月 29 日 7 时 30 分左右，上述 7 人抵达现场，刘某斌带领聂某环、吴某富焊制楼梯；程某杰带领程某明、刘某兵、汪某林未佩戴安全帽、未系安全带，接通电源后携带工具攀爬到屋面作业。程某杰分工：刘某兵裁瓦、汪某林铺瓦、程某杰固定打钉、程某明二次加固。
10 时 10 分左右，汪某林在屋面铺瓦时，踩到环氧树脂玻璃钢采光瓦致其破裂，从15.5m 高屋面坠落至地面。地面作业人员发现后，刘某斌立即拨打 120，公司安全员徐某再次拨打急救电话，并前往社区医院接医生到场施救。随后 120 医护人员到场处置，将汪某林送往医院抢救。当日 14 时左右，汪某林因伤势过重抢救无效死亡。
三、事故报告与善后处理
4 月 29 日 15 时 30 分，韦源口镇党政办公室向新港园区经发局报告事故；园区经发局于 16 时许向新港园区管委会、黄石市应急管理局上报。5 月 1 日，在天源公司牵头协调下，相关单位与死者家属签署赔偿协议；5 月 5 日，死者遗体在阳新县殡仪馆火化，善后工作全部完成。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
死者汪某林安全意识淡薄，无任何防护措施冒险攀登至 15.5m 高屋面作业，在瓦面行走时踩破采光瓦坠落，是事故发生的主要直接原因。
（二）管理原因
1. 违法违规生产：天源公司将工程发包给无资质个人，未取得施工许可；承包人无资质承揽工程，无施工方案、无安全技术措施，作业人员无证上岗。
2. 安全意识薄弱：天源公司管理人员对现场违章行为监管缺失，作业人员长期冒险作业，安全防范意识极差。
3. 现场管理混乱：天源公司以包代管，未监督施工、未审批高处作业；承包人未培训、未交底、无证用工，作业现场无安全防护设施。
（三）事故性质
经调查认定，阳新县天源建材有限公司 “4・29” 一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免于追究责任的人员
汪某林，无证高空作业，无防护措施冒险作业，对事故负直接及主要责任，鉴于已在事故中死亡，免于追究责任。
（二）建议给予行政处罚的责任单位和人员
1. 天源公司：安全主体责任落实不力，承包方及人员资质审核不严，安全教育、安全交底缺失，负事故主体责任，建议新港园区经发局依法行政处罚。
2. 张某发：天源公司主要负责人，安全生产履职不到位，负领导责任，建议新港园区经发局依法行政处罚。
（三）建议事故责任单位处理的人员
1. 万某军：天源公司安全部部长，资质审核、现场安全管理不到位，负管理责任，建议天源公司按企业规定处理。
2. 谈某刚：项目承包人，无证用工、现场安全管理缺失，负现场管理责任，建议天源公司按双方约定处理。
（四）建议给予处理的政府部门
韦源口镇人民政府：属地安全监管不力，督促企业落实主体责任不到位，建议向黄石新港园区安委会作出书面检查。
六、整改措施与建议
1. 规范生产经营行为：工程项目手续齐全后方可开工，外包工程发包给具备资质的法人单位，严格审核承包方及特种作业人员资质并存档。
2. 加强安全生产培训：健全安全生产责任制，落实安全教育培训计划，将外包人员纳入统一管理，做好培训、交底及档案留存。
3. 强化作业现场管理：加强施工现场巡查，及时整改安全隐患，制止无证、违章作业，杜绝 “以包代管”。
4. 落实属地监管职责：韦源口镇人民政府加强辖区企业安全生产监督检查，重点核查外包项目安全管理情况。
阳新县天源建材有限公司
“4・29” 一般高处坠落事故调查组