目 录
报告开篇和事故性质认定 1一、事故发生基本情况 2（一）事故发生单位概况 2（二）事故相关单位概况 3（三）事故发生相关、事故相关单位相互关系 4二、事故发生单位和地点 5三、事故发生时间及人员伤亡情况 5四、事故经过及应急救援情况 6五、事故报告与善后处理 7六、事故原因分析和事故性质 8（一）直接原因 8（二）间接原因 8（三）事故性质 9七、 对责任单位和有关责任人员的处理建议 9（一）免于追究责任的人员 9（二）对责任单位和有关人员追究责任的处理建议 9（三）对事故责任单位处理人员的建议 10（四）对事故相关单位处理人员的建议 11八、整改措施及建议 12
报告开篇和事故性质认定
2024 年 7 月 1 日，湖北港鑫物流有限公司（以下简称港鑫公司）在黄石新港（物流）工业园区（以下简称新港园区）海口湖管理区七约村水稳搅拌站厂房维修工作中发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 150 万元。
事故发生后，黄石新港（物流）工业园区管委会高度重视，相关领导迅速赶赴现场，指导事故处置和调查工作。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 354 号）的规定，7 月 11 日，黄石新港（物流）工业园区管委会成立了由党工委委员、管委会相关副主任任组长，园区经发局主要负责人任副组长，园区经发局、公安分局、建设局、党群工作部（工会）、纪检监察工委相关同志为成员的湖北港鑫物流有限公司 “7・1” 一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并聘请第三方安全技术咨询有限公司相关专家对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照 “四不放过” 和 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的问题，提出了事故防范措施建议。
经调查认定，该事故是一起因工作人员安全意识淡薄，违章作业。当事人在弧形屋面彩钢瓦上作业时赤脚行走，使用手电钻安装固定自攻螺丝又没有使用安全带，其下方也未采取设置安全兜网等其他防护措施，导致其失稳滑跌后无安全防护而坠落受伤死亡的一般高处坠落生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
港鑫公司（全称湖北港鑫物流有限公司），2020 年 8 月 20 日注册成立，类型为有限责任公司（自然人独资）；持有阳新县市场监督管理局颁发的《营业执照》。公司住所：湖北省黄石市阳新县辖区内；法定代表人：刘某某；经营范围：普通物流运输、装卸、仓储 (不含危化品和易燃易爆品); 劳务服务 (不含涉外劳务); 建筑工程、园林绿化工程、土石方工程沟渠管廊修建工程、水电安装工程承接与施工；消防器材安装建筑材料、砂页岩购销；矿产品、混凝土、水稳料、水泥制品、砂销售 (涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营)。
（二）事故相关单位
1. 锦恒公司（全称湖北锦恒建设工程有限公司），2019 年 8 月 2 日注册成立，类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；持有赤壁市市场监督管理局颁发的《营业执照》。公司住所：湖北省咸宁市赤壁市辖区内；法定代表人：芮某某；经营范围：许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；公路管理与养护；路基路面养护作业；建筑物拆除作业 (爆破作业除外)；建筑智能化工程施工；施工专业作业。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。一般项目：交通设施维修；交通及公共管理用标牌销售；交通及公共管理用金属标牌制造；土石方工程施工；市政设施管理；装卸搬运；建筑工程用机械销售；建筑工程机械与设备租赁；对外承包工程；工程管理服务；机械设备销售；体育场地设施工程施工；金属门窗工程施工；建筑材料销售；建筑用钢筋产品销售；室内木门窗安装服务；园林绿化工程施工；租赁服务 (不含许可类租赁服务); 建筑用木料及木材组件加工；普通机械设备安装服务；建筑用石加工；建筑装饰材料销售 (除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。
锦恒公司于 2022 年 11 月 29 日复审取得《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期 2022 年 11 月 29 日至 2025 年 11 月 29 日；于 2022 年 2 月 11 日复审取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级，公路工程施工总承包叁级，起重设备安装工程专业承包叁级，隧道工程专业承包叁级，环保工程专业承包叁级，公路路面工程专业承包叁级，公路路基工程专业承包叁级，桥梁工程专业承包叁级，地基基础工程专业承包叁级，有效期至 2027 年 2 月 9 日；于 2022 年 2 月 21 日复审取得《建筑业企业施工劳务备案证书》，有效期至 2027 年 2 月 20 日。
2. 重庆欧良公司（全称重庆欧良钢结构工程有限公司），2019 年 10 月 18 日注册成立，无固定期限，类型为有限责任公司 (自然人独资)；持有重庆高新技术产业开发区管理委员会市场监督管理局颁发的《营业执照》。公司住所：重庆市九龙坡区辖区内；法定代表人：彭某某；经营范围：钢结构工程设计及施工（取得相关行政许可后方可经营）；销售：钢结构制品、金属材料、建筑材料、装饰材料（以上两项均不含化危品）、五金交电、交通设施、安防器材（不含国家禁止或限制经营项目）、公路护栏；安防监控器材、机电设备的销售及安装。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（三）事故发生单位、事故相关单位相互关系
搅拌站所有权归属与管理关系：锦恒公司（甲方）与港鑫公司（乙方）就新港园区基础设施及配套工程水稳搅拌站运营事宜签订《搅拌站合作协议书》明确：①甲方占股 10%，乙方占股 90%；②甲方负责搅拌站前期协调、土地使用批复、水电接入等，乙方出资建设和承担搅拌站的运营管理费用（包含搅拌站运营后期设备维护维修等为了搅拌站正常运营所产生的费用总和），并以甲方的名义开展实际生产运营；③搅拌站采取独立运营方式，成立生产小组并设立组织机构，甲方享有对搅拌站的一切事物管理权；④甲方委托专人（项目负责人王某某）负责搅拌站的运营生产及安全管理，组建搅拌站生产小组，乙方派人（总经理刘某某）组成；⑤甲方主要职责包括对乙方的安全生产和文明施工等进行指导、检查和监督，甲方派代表（经营经理赵某某）为经营负责人，考核和检查乙方运营工作，甲方负责按照规定投保相关工程保险和人身意外伤害保险等，费用由乙方自行承担。
《水稳加工合同》关系：锦恒公司（甲方）与湖北鑫港建业建筑有限公司（乙方）直接签订，主要就甲方向乙方提供原材料，乙方按要求加工并提供质量合格的水稳混合料，以及甲方的建章立制和对乙方安全生产管理等事项的约定。
《厂房维修合同》关系：港鑫公司（甲方）与重庆欧良公司（乙方）签订，主要就甲方厂房被大雪压垮，承包给乙方维修，明确乙方 “工人必须购买保险，一切安全事故与甲方无关，乙方自行承担安全责任”，以及工期、费用结算等内容。
各方均没有签订专门的安全生产管理协议。
二、事故发生单位及地点
事故发生单位：湖北港鑫物流有限公司。事故发生地点：湖北港鑫物流有限公司碎石加工厂房。
三、事故发生时间及人员伤亡情况
1. 事故发生时间：2024 年 7 月 1 日 5 时 55 左右。2. 人员伤亡情况：1 人死亡，直接经济损失约 150 万元。
死者袁某某（系重庆欧良钢结构工程有限公司员工），男，34 岁，初中学历。2024 年 4 月 22 日通过朋友介绍来到湖北港鑫物流有限公司从事厂房维修工作。
四、事故经过及应急救援情况
2024 年 7 月 1 日早晨 5 时 40 分许，蒋某某、唐某某、袁某某、左某某、王某某共 5 名施工人员到齐后一同上至搅拌站料库顶部，准备对料库顶部西端剩下的三档进行屋面彩钢瓦铺设安装施工。
首先，5 人一同拆开打捆堆积的彩钢瓦；然后，5 人自发分成两组，蒋某某与袁某某为一组位于屋顶西端第三档北侧，唐某某、左某某与王某某为一组位于屋顶西端第三档南侧，分别铺设和固定屋面彩钢瓦。作业中，王某某、唐某某和袁某某主要负责打螺丝固定彩钢瓦，左某某和蒋某某主要负责铺设彩钢瓦和传递工具及材料。
5 时 55 分许，蒋某某与袁某某已配合完成屋顶西端第三档北侧 5 块彩钢瓦的铺设，位于彩钢瓦中下部位置使用手枪电钻安装固定螺丝的袁某某，叫位于屋脊位置抬屋脊瓦的蒋某某帮忙重新接插手枪电钻的电源插头，蒋某某在距离袁某某约 6m 位置抬完屋脊瓦准备重新插接电源插头时，扭头未发现袁某某的身影。
屋面未见袁某某，就立即呼喊其姓名没有应答，蒋某某感到情况不妙，大叫人员坠落。
5 时 55 分，蒋某某立刻向地面的施工负责人尹某某电话报告情况；听到叫喊声后，屋面施工的其他 4 人立即停止作业赶往地面。
5 时 57 分，接到报告赶往现场途中的尹某某向重庆欧良钢结构有限公司负责人彭某某报告情况。
5 时 59 分许，尹某某第一个到达现场，发现袁某某光着双脚侧躺在料库北侧第四根立柱旁，右手腕有创口流血，未发现其他明显外伤，身上没有安全带，头上和附近地面没有安全帽。
6 时整，尹某某立即拨打 120 急救电话；6 时 1 分，从屋面下来的施工人员再次拨打 120 急救电话。
现场人员询问伤到哪里，袁某某还能轻声回答 “屁股疼”；因担心引起二次伤害，尹某某告知袁某某不要移动身体，现场其他人员没有触动袁某某，也未采取其他处置措施，等待 120 救护。
6 时 30 分许，袁某某叫 “口渴”，尹某某用手沾水涂抹在袁某某嘴唇解渴。
7 时许，尹某某到马路边接应 120 急救车；7 时 20 分许，120 急救车到达事发现场；经 120 救护人员现场检查确认，袁某某已无生命体征。
五、事故报告与善后处理
当天上午 9 时许，新港园区建设局向新港园区党政办公室及经发局报告在湖北港鑫物流有限公司厂房维修作业时，发生一起高处坠落事故。在进行了初步情况核实后，新港园区经发局于 9 时 30 分许向黄石市应急管理局报告了该起事故。7 月 13 日，在园区属地公安派出所的牵头处理下，派出所、涉事相关单位与死者家属签署赔偿协议，死者遗体按规定完成火化及安葬，善后工作处理完毕。
六、事故原因和性质
（一）直接原因
人的不安全行为。当事人袁某某忽视安全，对在离地面 13 米厂棚上方高空作业风险认知不足，安全意识淡薄，违章作业，站位不当。在使用电钻安装自攻螺丝固定彩钢瓦的临边高处作业中，未系安全带，也未采取设置兜网等其他安全防护措施，赤脚踩踏彩钢瓦失稳滑跌坠落受伤，经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1. 房屋维修工程发、承包管理工作不规范。一是发包单位未严格审查承包单位资质条件，将存在高处作业风险的屋面瓦维修工程发包给不具有相应资质条件的承包单位。二是发、承包工程手续不全，双方未签订安全责任划分明确的安全管理协议。三是发包单位对承包单位施工组织和安全措施等缺少必要的监督与把关，存在 “以包代管” 的现象。
2. 高处高危作业无施工方案措施。一是屋面高处危险作业未见组织措施、技术措施、安全措施和施工方案。二是屋面未预设安全绳，安全带无方便的钩挂点。三是施工作业及其可能坠落的下方未预设安全兜网，不能有效防范高处坠落事故。
3. 作业现场安全监督管理工作不到位。一是高危作业安全监护缺失，屋面 5 人作业无统一的指挥与安全提醒，屋面不见作业人员才发现发生事故。二是安全监督管理相关人员现场巡视检查工作不到位，屋面施工人员经常未使用劳动防护用品的情况，以及作业人员赤脚踩踏彩钢瓦易滑的不安全行为，均没有被及时发现和得到制止。
4. 安全教育培训工作缺失。施工人员均未接受入职安全教育培训和作业前的安全技术交底，当事人对屋面作业环境危险有害因素认知不足，自我保护的安全意识淡薄、安全技能欠缺，均反映其安全教育培训工作严重不足。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441－86）和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令 [2007] 第 493 号) 之划分，湖北港鑫物流有限公司 “7・1” 一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
七、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议
（一） 免于追究责任的人员
袁某某，男，34 岁，当事人安全意识淡薄，在使用电钻安装自攻螺丝固定彩钢瓦的临边高处作业中，未系安全带，也未采取设置兜网等其他安全防护措施，赤脚踩踏彩钢瓦失稳滑跌坠落受伤，经抢救无效死亡，免于责任追究。
（二） 建议给予行政处罚的责任单位和人员
1、湖北港鑫物流有限公司：安全主体责任落实不力，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未健全风险防范化解机制，未对承包单位、承租单位的安全工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，对事故的发生负有主体责任。建议由新港园区经发局根据《安全生产法》第一百一十四条第一项之规定给予其行政处罚。
2、费某某：男，46 岁，湖北港鑫物流有限公司实际控制人。督促、检查本单位安全生产工作不力，未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急预案及演练，对事故的发生负有领导责任，建议由新港园区经发局根据《安全生产法》第九十五条第一项之规定给予其行政处罚。
（三）建议事故相关责任单位处理的人员
1、 王某某：男，40 岁，湖北锦恒建设工程有限公司项目负责人、安全生产负责人。未对港鑫公司安全生产工作统一协调、管理、安全教育培训及安全交底等事前安全风险管控工作不到位，未定期进行安全监督检查，对事故的发生负有管理责任，建议由湖北锦恒建设工程有限公司依照企业管理规定给予处理。
2、 尹某某：男，41 岁，作为重庆欧良钢结构工程有限公司现场安全管理人员，对高处作业人员违章冒险作业行为未予及时发现、制止，对现场安全防护设施检查不到位，对事故的发生负有管理责任，建议由重庆欧良钢结构工程有限公司依照企业管理规定给予处理。
（四）建议给予处理的政府部门
海口湖管理区：督促指导湖北港鑫物流有限公司落实安全主体责任不力，属地安全管理不到位，建议海口湖管理区向黄石新港园区管委会作出深刻检查，切实履行属地管理职责。
园区建设局：对园区内 3P 建设项目配套项目高空作业安全防范措施落实情况检查力度欠缺，未充分汲取前期高坠事故教训，行业安全巡查针对性不强，建议园区建设局向黄石新港园区管委会作出深刻检查，切实履行好行业安全监管职责。
八、整改措施与建议
1. 严格房屋建筑维修发、承包工程安全管理。一是发包单位应当严格审查承包单位及从业人员的资质条件，将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位。二是发、承包单位应当严格履行相关手续，签订施工合同和安全管理协议，明确双方的安全责任。三是发包单位应当实时介入承包单位的施工管控，审查把关施工方案和安全措施，杜绝 “以包代管”。
2. 制定和完善高处高危作业施工方案措施。一是开展屋面高处危险作业前，应有严密的组织措施、严谨的技术措施、可靠的安全措施和可行的施工方案。二是应在屋面预设安全绳，以方便安全带的钩挂。三是酌情在高处施工作业及其可能坠落的下方预设安全兜网，严格落实高处作业 “三宝（安全帽、安全带、安全网）” 措施，特别是高处临边作业必须正确使用安全带、安全帽等劳动防护用品。
3. 加强作业现场安全监督管理工作。一是加强高处高危作业安全监护，指定监护人，对施工作业进行统一指挥与安全提醒。二是相关安全监督管理相关人员应加强现场巡视检查工作，及时发现并制止未使用劳动防护用品和赤脚踩踏彩钢瓦等不安全行为。三是加强临时用电管理，使用的电源系统应具有漏电保护功能，使用的手电钻应满足相应级别的绝缘防护功能。四是建议早餐后再开展施工作业，避免空腹作业时间过长而可能导致施工精力不足。
4. 切实开展安全教育培训工作。一是所有施工人员必须接受三级安全教育培训，并经考试考核合格后方可入职。二是应坚持召开班前会和进行作业前的安全技术交底，将本班作业中安全准备工作做细、做实、做足，将高处作业环境中可能造成人身伤亡的风险讲深、讲透，切实增强施工人员自我保护的安全意识、提高其安全技能。
5. 切实履行属地管理职责及行业监管职责。海口湖管理区要加强对本辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查，特别是要加强对相关单位聘请外包方情况的检查，切实履行好属地管理职责。建设局作为建设领域行业安全生产监管部门，根据管行业必须管安全的原则，要充分汲取建筑行业高坠事故教训，切实加强建设项目及配套项目高空作业安全防范措施的检查力度，日常检查要有针对性，严格督促相关单位落实安全生产主体责任，对发现的建设领域安全生产违法行为要形成闭环管理，必要时及时予以查处，切实履行行业监管职责。
湖北港鑫物流有限公司 “7・1” 一般高处坠落事故调查组
2024 年 9 月 13 日